主诉 病史

患者刘x，性别女，年龄58岁，以“右乳腺癌术后3周”为主诉入院。 现病史：半年前患者无诱因发现右侧乳腺有核桃大小肿物，2016年2月19日就诊于中国人民解放军第202医院行乳腺彩超示：双侧乳腺增生，右侧乳腺实质性包块BI—RADS分级4C级，左侧乳腺低回声结节BI—RADS分级3级，右侧腋下淋巴结肿大。乳腺肿块针吸病理为：右侧乳腺癌。2016年2月23日患者在于中国人民解放军第202医院行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：（右侧）乳腺浸润性导管癌SBR分级Ⅱ级，脉管内见癌栓，未见明确神经侵犯，手术残腔未见肿瘤细胞，未累及肿瘤皮肤：腋窝淋巴结见癌转移（3/16）。免疫组化：PR(80%中等+)，ER(80%中等+)，cerbB2(3+)。患者今为求术后辅助化疗而入院，由门诊以“癌病（右乳腺癌术后）”之诊断收入院，入院时症见：左乳缺如，乏力，食可，纳可，寐可，而便可，病来无发热，无意识障碍。 既往史：视网膜黄斑变性40年，否认高血压、冠心病、糖尿病史；吸烟20年，每天3，根否认饮酒不良嗜好。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史；青霉素过敏，否认食物过敏史。

查体 辅查

体查：T：36.4℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：107/78mmHg。神清语明，形体适中，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白、无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形双眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，双侧鼻唇对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉为闻及明显病理性杂音。右乳缺如，可见手术疤痕愈合可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋未触及肿大，墨菲斯征（—），移动性浊音（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音6次/分。脊柱四肢无畸形，生理反射射存在，病理反射射：双侧巴氏征：L—、R—，双侧Hoffmann征：L—、R—，。舌淡苔白，脉沉细。

诊断 处理

入院诊断： 中医诊断：癌病（正虚毒结） 西医诊断：右乳腺癌术后T1N1M0（浸润导管癌癌） 诊疗计划： 入院完善检查，无化疗禁忌，给予CEF方案化疗

随访 讨论

乳腺癌术后辅助化疗，患者有基础病，用药剂量是否应该调整。该患者病理分级，应用CEF方案化疗，是否要序贯应用紫杉醇方案？