主诉 病史

女，44岁，因“发现右乳包块7月”入院 。 7月前，患者无意间扪及右侧乳房外上象限一包块，约“蚕豆”大小，无压痛，无乳头凹陷，无皮肤红肿、破溃，无发热、胸闷、咳嗽、咳痰，无胸痛、骨痛等不适。未予重视，包块持续增大，目前包块位于右乳11点钟方向，距乳头乳晕0.5cm，9*9*4cm大小，质硬、固定，不活动，不规则，边界清楚，与皮肤粘连，无压痛，无乳 头凹陷，无皮肤红肿、破溃。患者为求进一步诊治，就诊于我院，钼靶示：1、右乳外上肿块伴右侧腋窝多枚增大淋巴结，考虑恶性病变可能。 2、右乳外上小结节影，乳内淋巴结？【BI-RADS：Category4C（中等偏强拟似恶性，建议活检）】；我院B超结果提示：1、双乳房腺体层内部结构紊乱。 2、右乳腺实体占位性病变，BI-RADS分类：4B，建议穿刺活检（乳腺Ca可能）。 3.、左乳腺囊性占位性病变，BI-RADS分类：2类（囊肿）。 4、右侧腋窝、右侧锁骨下异常回声（肿大淋巴结，其中右侧腋窝最大者考虑转移性可能）。 5、左侧腋窝淋巴结可见。门诊以“右乳包块待查”收入我科。

查体 辅查

-查体：双乳对称，乳头处于同一水平，无凹陷。右乳头无溢液，包块位于右乳11点钟方向，距乳头乳晕0.5cm，9*9*4cm大小，与表面皮肤粘连，质硬，无压痛，表面皮肤无发红，形态不规则，边界清楚。左乳头无溢液，柔软，无压痛。双侧腋窝及锁骨上浅表淋巴结未扪及明显肿大。 -B超结果提示：1、双乳房腺体层内部结构紊乱。 2、右乳腺实体占位性病变，范围较大，测量困难，最大深度46mm，BI-RADS分类：4B，建议穿刺活检（乳腺Ca可能）。 3.、左乳腺囊性占位性病变，BI-RADS分类：2类（囊肿）。 4、右侧腋窝、右侧锁骨下异常回声（肿大淋巴结，其中右侧腋窝最大者17*10mm，考虑转移性可能）。 5、左侧腋窝淋巴结可见。 -钼靶：提示：1、右乳外上肿块，56*43mm，伴右侧腋窝多枚增大淋巴结，考虑恶性病变可能。 -全身骨扫描未见异常

诊断 处理

右乳包块考虑乳腺癌可能，于超声引导下行右乳包块及右侧腋窝淋巴结核心穿刺。

随访 讨论

病检结果：右乳浸润性癌，非特殊类型。ER（-），PR（-），CerbB-2（3+），Ki67 70%（+），P53 80%（+）。右侧腋窝浸润性癌。ER（-），PR（-），CerbB-2（1+），Ki67 30%（+），P53 80%（+）符合转移诊断。 拟行新辅助化疗。