右侧乳腺癌术后12年并右侧腋窝淋巴结转移2年余-医联

主诉病史

主诉:右侧乳腺癌术后12年并右侧腋窝淋巴结转移2年余。现病史:缘患者于2006年因发现右侧乳腺肿物，至当地医院就诊，考虑右侧乳腺癌，行右侧乳腺癌根治术后病理确诊为乳腺癌，予以抗肿瘤治疗（具体不详）后病情稳定。2016年5月发现右侧腋窝淋巴结肿大，至汕头医科大学附属第二医院就诊，考虑“右侧乳腺癌并右侧腋窝淋巴结转移”，患者未在该院继续治疗。2016年7月就诊于我科，完善相关检查：FISH检测HERB-2扩增。建议继续化疗+赫赛汀治疗，患者拒绝靶向赫赛汀治疗，并于2016-7-11、2016-8-5、2016-8-27行“TAC”化疗3周期。2016-9-22行“多柔比星 65mg ivdrip D1+环磷酰胺 0.65 ivdrip D1+多西他赛 95mg ivdrip D1”化疗治疗，过程顺利，术后予止呕、护胃等处理。化疗后给予续贯内分泌治疗。之后返院复查，病情稳定。今按约来我科复查，门诊拟“右侧乳腺癌并右侧腋窝淋巴结转移”收入我科。起病以来，精神、睡眠可，胃纳差，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：右侧乳腺缺如，心肺检查未见明显异常。双侧颌下扪及肿大淋巴结，有压痛。咽充血。声音正常。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-12 急血液常规(住院):嗜酸性粒细胞绝对值(EO#) 0.00×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.00↓。2018-12-12 离子7|血脂组合|血清肌酸激酶测定(速率法)|血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|:总蛋白(TP)86.5g/L↑，尿酸(UA)558umol/L↑，总胆固醇(CHO)6.27mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB)1.28g/L↑，C-反应蛋白(CRP) 8.3mg/L↑。2018-12-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦房结内游走性心律 2、逆钟向转位心电位 3、左心室高电压 4、T波改变 5、QT间期延长。2018-12-13 颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发小斑块形成。2018-12-13 子宫、附件：1. 绝经期子宫 2. 子宫壁多发实性占位性病变，考虑肌瘤可能。2018-12-18 乳腺磁共振增强扫描：右侧乳腺癌术后改变，未见明确复发征象，建议继续定期随诊复查。2018-12-16 胸部CT增强(含平扫),上腹部CT增强(含平扫)：1、右肺上叶后段结节同前相仿，原双肺淡薄片状影现已基本未见显示，左肺上叶舌段、双下肺胸膜下少许炎性病变。 2、考虑左侧肾上腺内侧肢皮质增生；右肾囊肿，同前相仿。 3、主动脉、髂动脉粥样硬化。2018-12-13 颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发小斑块形成。

诊断处理

出院诊断：右侧乳腺综合治疗后并右侧腋窝淋巴结转移；心肌劳损；主动脉、髂动脉粥样硬化；子宫肌瘤；右肾囊肿；给予来曲唑内分泌治疗,复方曲肽注射液营养神经。