主诉 病史

女，41岁6月，因“间断性颈肩部疼痛3年，加重伴双手麻木行走不稳3月。”入院。其主要病史特点如下： 1、青年，女性； 2、起病缓，病程长； 3、3年前患者无明显原因出现颈肩部疼痛，呈酸困痛，无放射，未予特殊治疗。劳累时明显，休息后缓解。3年来上述症状间断性出现。疼痛时给予推拿，按摩等理疗后症状改善。3月前患者无明显出现上述症状加重。并出现双手麻木感，尺侧为重。渐进性加重，出现行走不稳，踩棉花感。腰部有束带感，剑突以下皮肤浅感觉减退。曾到当地医院给予对症，推拿按摩等治疗后无改善。后来院就诊，门诊检查后以“颈4/5、5/6椎间盘突出症伴不全脊髓神经损害”为诊断，建议手术治疗。今入院要求手术治疗，遂来我院住院治疗。近来无发热，饮食睡眠可，无低热，盗汗，无明显体重下降。。

查体 辅查

查体：T：36.6oC，P：81次/分，R：19次/分，BP：119/72mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。 视：脊柱无畸形、局部皮肤无异常，颈椎活动尚可。触：颈棘突及椎旁组织压痛、叩痛，双上肢尺侧皮肤浅感觉减退，剑突以下皮肤浅感觉减退。动量：颈部活动可，双侧伸腕、屈肘肌力Ⅳ-级。双侧抬肩、肩外展、伸肘IV、握拳肌力III级。双下肢屈髋，屈伸膝，屈伸踝肌力IV级。双侧Hoffmann征（+），肱二头肌腱 、三头肌反射亢进，双膝、踝反射亢进。Babinski征（-）。 辅助检查：MRI（外院）：颈4/5、5/6颈椎间盘突出压迫相应硬膜囊脊髓变性。

诊断 处理

诊断：颈4/5、5/6间盘突出症伴不全脊髓神经损害

随访 讨论

全麻下行前路颈4/5、5/6、6/7椎间盘切除、椎管及椎间孔减压、颈5/6椎间融合器植骨融合内固定、颈4/5、6/7人工椎间盘置换术。手术顺利。术中见颈4/5、5/6、6/7椎间隙上下椎体前缘骨赘形成，以颈5/6节段明显。颈5/6椎间隙变窄，颈4/5、6/7椎间隙高度基本正常。颈5/6、6/7椎间盘后方纤维环均破裂，压迫后方硬膜囊，颈5/6、6/7椎间盘髓核向后方偏右突出，压迫后方硬膜囊。于各椎间隙后方均夹出突入椎管髓核组织数块，其中最大约2*2*3mm。椎管彻底减压后见硬膜膨起良好，双侧神经根出口处无受压，未见脑脊液漏。术后患者双足趾活动可，无呼吸困难，无呛咳。生命体征平稳。术后给予抗生素应用预防感染，雾化，激素脱水，神经营养药对症治疗。