主诉 病史

主诉：头昏头晕伴颈肩部僵硬疼痛1月。 现病史：患者于入院1月前，因劳累后出现头昏头晕，肩颈部惯硬疼痛，恶心、呕吐，无上肢放射痛，无意识障碍，头颅旋转时症状加重，休息后症状稍缓解。丁西安市第二医院进行诊治，静滴葛根注射液，口服血塞通，症状未见明显好转。之后头昏头晕症状时轻时重，间断性发作，近日来，上述症状明显加重，现患者及家属为求进一步系统中内医结合治疗， 于今日来我院就诊。门诊以“眩晕综合征”之诊断收住院。入院症见：患者神志清，精神可，纳食可，夜休差，二便调。头昏头晕，肩颈部僵硬疼痛，活动受限，时有心慌、胸闷症状。 自发病以来，无意识障碍，无上肢麻木、无力，无脚落地似踩棉感，胸前无束带感，无行走时间歇性跛行，无低热，盗汗，消瘦等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及擔语及郑声；形体偏中，皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉， 眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质红，苔薄白，脉弦。 查体：T36℃ P72次/分 R 18次/分 Bp 120/80mmHg 中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动 脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度变直，C2-7棘突及棘旁压痛（+），双侧枕大神经处压痛（+），双侧斜方肌肌张力高、广泛压痛，臂丛牵拉试验（-），压顶试验（-），右侧肩胛骨内侧缘压痛（+），肩胛冈外侧压痛（+），霍夫曼征（-），双上肢肱二头肌，三头肌腱反射无亢进，颈椎活动度：前屈30°后伸25°左侧屈35°右侧屈25°左旋55°心旋50，四肢腱反射、 肌力、感觉无明显差异。 辅助检查：颈部血管B超示：右侧锁骨下及右侧颈总动脉粥样斑块形成；颈椎X线检查示：颈4-6椎体骨质增生

诊断 处理

中医诊断：眩晕病 气滞血瘀 西医诊断：眩晕综合征 中医治疗方案：中药封包治疗舒筋通络。两医治疗方案：电子生物反馈疗法止痛。

随访 讨论

随访：避免颈椎过度屈伸活动。 讨论计划:1、骨科Ⅱ级护理； 2、低盐低脂饮食； 3、尽快完善入院各项检查：血、尿、粪常规、生化全套、心电图、胸片、B超等。 4、西医以扩张椎动脉，消肿、改善脑供血为主。 5、中医以行气活血、通窍止痛为法，口服中药汤剂以通窍逐瘀汤化裁，患者暂拒绝口服中药汤