主诉 病史

主诉：头昏头晕伴颈肩部僵硬疼痛3年，加重1天 现病史：患者于入院3年前，因劳累后出现头昏头晕，肩颈部僵硬疼痛，未见恶心，呕吐，无上肢放射痛，无意识障碍，头颅旋转时症状加重，休息后症状稍缓解，曾在我院住院治疗，经治疗好出院，之后头晕头昏症状时轻时重，间断发作。昨天因劳累后，上述症状明显加重，休息后症状未见缓解，患者及家属为求进一步中西医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“眩晕”之诊断收住入院。

查体 辅查

查体：BP 110/70mmhg ，中年女性，神智清楚，营养可，发育正常，全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，全腹无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。颈椎生理曲度变直，C2-7棘突及棘旁压痛（+），双侧枕大神经处压痛（+），双侧斜方肌肌张力高，广泛压痛，臂丛牵拉试验（+），压顶试验（+），右侧肩胛骨内测缘压痛（+），肩胛冈外侧压痛（+），霍夫曼征（-），双上肢肱二头肌，三头肌腱反射无亢进。

诊断 处理

中医诊断：眩晕病 气滞血瘀 西医诊断：1、眩晕 2、骨质疏松 中医治疗：局部穴位贴敷温经通络，口服舒筋活血胶囊活血化瘀。 西医治疗：口服马栗种子提取物消肿。

随访 讨论

治疗计划：1、骨科3级护理 2、西医治疗以扩张椎动脉，消肿，改善脑供血等为主 3、中医治疗以益气活血，通窍止痛等为主。