主诉 病史

主诉：阵发性胸闷、胸痛、气短4天。 现病史：4天前患者无明显诱因出现阵发性胸闷、乏力、心慌、气短，偶感胸痛，呈刺痛，后自行缓解，无肩背部及左上肢放射痛，伴头闷，无咳嗽、咯痰，无黑朦及晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，耳鸣、耳聋，今为求进一步中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病？”收住入院。入院症见：胸闷、气短、头闷，偶感胸痛，腰痛，左侧上下肢有冰凉感、麻木、疼痛，食纳差，夜眠差，眠后易醒，大便干，小便调。望闻切诊：神志清，精神欠佳，面色红润，形态适中。语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，舌暗红，苔薄白黄腻，脉弦滑。头颅大小形体正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿洁白，排列整齐，亦无齿瓣。咽 部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无瘿瘤。胸部对称，腹软无瘢瘕痞块，可见多处手术瘢痕，无青筋暴露。双下肢不肿，爪甲润泽。大便干，小便调。

查体 辅查

查体：T:36.7℃ P:86次/分 R:19次/分 Bp:110/70mmHg 中年女性，神志清楚，精神欠佳，发育正常，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉未见充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊向左下扩大，心率86次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4-5次/分，腹部可见多处手术瘢痕。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：B型前脑尿钠肽检测：19.35pg/ml（2016-06-07本院）。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病？ 2、甲状腺功能减退症 3、腰椎间盘突出症 中医治疗方案：中医肿瘤以“化痰通痹、活血化瘀”为法，中药治疗现具体组方如下： 柴胡 9g 黄芩 10g. 半夏（清半夏）9g 陈皮 10g. 茯苓 15g. 枳壳 10g 竹茹 10g. 郁金 10g. 蒲公英 15g 生龙骨（先煎）30g 生牡蛎（先煎）30g 香附 10g. 川芎 10g. 葛根 30g 夏枯草 30g. 酸枣仁 30g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：治疗补充甲状腺肿激素、改善心肌供血等对症支持治疗，给予口服左甲状腺素片以补充甲状腺激素。

随访 讨论

注意事项：低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 诊疗计划： l、按中医内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 2、入院查血尿便常规、肝肾功、电解质、血凝、血脂、心肌酶谱、pBNP、高敏肌钙蛋白T测定、心电图、胸片及心腹B超等入院各项检查，以协助进一步诊治。 3、西医治疗补充甲状腺激素、改善心肌供血等对症支持治疗，静滴注射用果糖二磷酸钠以营养心肌等对症支持治疗。 4、中医治疗以“化痰痴通痹、活血化瘀”为法，静滴注射用血栓通以活血化瘀，中药熏洗、隔物灸法以活血通络，耳穴治疗以平调阴阳，穴位贴敷治疗以健脾安神，中药方剂暂未予。