主诉 病史

患者，男，58岁，因“发现脾脏肿大伴血小板进行性减少6年”来院就诊。 病史：患者诉6年前发现脾脏肿大伴血小板进行性减少，偶有牙龈出血，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无发热、寒颤等不适，既往有乙肝病史10年，目前口服拉米夫定抗病毒治疗中，为求进一步诊治来我院，门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期 脾肿大 脾亢”收入院。追问病史，患者既往无肝区疼痛、尿黄、纳差、腹胀、厌食油腻等症状，有慢性肝炎病史。否认结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有乙肝病史10年，目前口服拉米夫定抗病毒治疗中。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检（-）。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 1.6 *10^9/L ↓，红细胞 4.01 X10^12/L ↓，血红蛋白 129 g/L ↓，细胞比积 35.6 % ↓，血小板 26 X10^9/L ↓。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.65 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 3.83 ng/mL ，前列腺特异抗原 0.480 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.215 ng/mL ，fPSA/PSA 0.448 ，鳞状上皮细胞癌抗原 1.30 ug/L ，糖类抗原(CA125) 7.19 U/mL ，糖类抗原(CA153） 16.00 U/mL ，糖类抗原(CA199) 8.75 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 9.84 ug/L ，糖类抗原(CA242) 3.80 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 6.75 IU/ML 。生化：总蛋白 56 g/L ↓，白蛋白 38 g/L ，白/球比例 2.1 ，谷丙转氨酶 29 U/L ，谷草转氨酶 32 U/L ，总胆红素 26.1 μmol/L ↑，直接胆红素 11.3 μmol/L ↑，总胆汁酸 50.0 μmol/L ↑，前白蛋白 101 mg/L ↓。凝血：凝血酶原时间 16.0 秒 ↑，国际标准化比率 1.40 ↑，部分凝血活酶时间 36.8 秒 ，纤维蛋白原 1.555 g/L ↓，凝血酶时间 20.2 秒 。 上腹部CT：肝脏表面高低不平，密度明显不均匀，左右叶比例失调，可见弥漫发布结节状异常密度灶，增强后动脉期未见异常早期强化灶，门脉期密度基本均匀，脾静脉及门静脉主干增粗，而肝内分支细小，呈枯支状，胃冠状静脉扩张扭曲，食管胃底、腹壁静脉及脐静脉可见呈团扭曲血管阴影；脾脏肿大，密度尚均匀；腹腔内可见积液。 1.肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张。2.腹壁静脉及脐静脉开放、扩张，请结合临床。

诊断 处理

术前诊断：乙肝后肝硬化失代偿期，脾肿大，脾亢。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行剖腹探查+脾切除术，探查腹腔：腹腔内约有300ml淡黄色腹水，肝脏重度硬化，结节0.8cm，未及明显肿块，脾脏约25*20*18cm大小，脾动脉直径约1.0cm，冠状静脉曲张呈团状，直径约1.5cm。余腹未及异常，手术经过顺利，术中出血少，输晶体1100ml，未输胶体，输血小板1U（术前血小板低下），术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： （脾脏）：脾肿大，脾淤血。大体检查：脾脏，大小17*11*4.5cm，包膜尚完整，重485g，切面呈灰红色，质嫩。 术后诊断：乙肝后肝硬化失代偿期，脾肿大，脾亢。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为乙肝后肝硬化失代偿期，脾肿大，脾亢。 讨论：脾功能亢进，对血细胞破坏增大，病人三系细胞减少，影响正常生理功能，可行脾切除以消除对正常血细胞的破坏，本例患者手术效果明显，术后恢复好。