病毒性脑炎一例-医联

主诉病史

陈某 ,男 , 27岁 ,因 “发热3天” 2016-05-30急诊入呼吸内科。患者自诉3余天前受凉后出现发热，无咳嗽，无咳痰，体温最高达40℃，畏寒，寒战，伴头痛，无恶心、呕吐，无抽搐,无大小便失禁,曾在外院及我院急诊治疗，静脉用药后（具体不详），症状无明显缓解，今为求进一步诊治而入院，门诊拟“发热查因”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神、睡眠、食欲欠佳，小便正常，大便2天未解，体重无明显改变。既往对海鲜过敏，无药物过敏史，吸烟10余年，平均每日吸烟1-1.5包，每天约3两白酒，无传染病及遗传病史。

查体辅查

查体：T：39.8℃,P：80次/分,R：20次/分,BP：133/75mmHg，神清，口唇无紫绀，卧位，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颈软，咽红+，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统体征未见异常。辅检：急诊胸片未见明显异常。热型为稽留热，有相对缓脉。前胸壁及肩背部出现散在红色皮疹。实验室检查结果：血气分析（检验科做）：pHT温度校正7.393；二氧化碳氧分压温度校正36.6mmHg；氧分压温度校正56.2mmHg。全血细胞计数+五分类+ABO血型：*白细胞计数12.9*10^9/L；中性粒细胞百分数70.9%。 29、C—反应蛋白测定(CRP)+5、心肌标志物一组+6、心肌标志物二组+9、电解质+3、肾功一组：尿酸268μmol/L；肌酸肌酶133U/L；肌酸激酶同工酶13U/L；肌酐72.5μmol/L；C反应蛋白15.8mg/L；α羟丁酸脱氢酶179U/L；胱抑素C0.62mg/L；二氧化碳26.3mmol/L；内生肌酐清除值129.8ml/min；钾3.66mmol/L；钠142.1mmol/L；氯98.0mmol/L；钙2.09mmol/L；镁0.73mmol/L；磷0.68mmol/L；视黄醇结合蛋白32.5mg/L；肌钙蛋白0.01ng/ml；肌红蛋白10ng/ml；尿素2.88mmol/L；乳酸脱氢酶184。止/凝血五项：D-二聚体0.32ug/ml；纤维蛋白原5.08g/L；国际标准化比值（PT）1.14；凝血酶原时间14.1秒；活化部分凝血活酶时间31.1秒；凝血酶时间16.0秒。尿常规(住院）：正常，血气分析（检验科做）：pHT温度校正7.429；二氧化碳氧分压温度校正31.2mmHg；氧分压温度校正95.6mmHg。细菌抗体测定(结核杆菌)+十一种呼吸道病原体检测+肺炎支原体抗体+滴度：结核分枝杆菌抗体（金标法）阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性。降钙素原检测(光化学发光法)：降钙素原

诊断处理

诊断：病毒性脑炎治疗：予抗病毒、营养脑细胞、抗感染等治疗。

随访讨论

患者经治疗后神志转清，神经系统症状逐渐好转。