主诉 病史

主诉：发热10天 头痛5天。 现病史：患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，当时无咳嗽咳痰，无流涕鼻塞，无腹泻，无头痛，患者就诊于当地诊所予抗炎治疗。但体温仍高，就诊于当地县医院，5天前患者出现头痛，为全头胀痛，恶心呕吐胃内容物一次，头痛持续存在，3天前患者家属发现患者表现异常，经常出现他说要什么东西，但家属给他时他说不是那个东西。病来患者情绪淡漠，不爱说话，无抽搐发作，四肢活动正常，言语清楚。今为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“脑炎可能性大”为诊断收入院。患者现发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，大小便正常。 既往史：12岁患肾炎，经治疗后已经治愈。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认肝炎结核等其他传染病史，否认外伤手术史，否认预防接种史。 过敏史：否认药物食物过敏史及毒物接触史。 个人史：吸烟10年，每日1盒；偶尔饮酒。 家族史：否认家族遗传病史。

查体 辅查

查体：T：37.4℃，BP： 140/80mmHg，P：70次/分，R：16次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。 头CT我院：左侧颞顶叶大面积密度减低，梗塞？炎症？必要时MR进一步检查。胸部CT平扫未见确切异常。 血常规：白细胞9.8X10^9/L, 钠129mmol/L， 氯91.7 mmol/L,钾3.68mmol/L。 腰穿压力：200cmH2O 腰穿结果：True WG 外观 无色透明 无色透明 ...... P 潘氏反应 +- 阴性 ...... XBZS 细胞总数 219.00 ↑ 0--10 *10^6/L ...... WBC-BF 白细胞 119 ↑ 0--8 *10^6/L ...... PMN-BF% 中性粒细胞百分比 0.8 正常 0--6 % ...... MN-BF% 单个核细胞百分比 99.2 ↑ 15--80 % ...... RBC-BF2 红细胞 100.00 *10^6/L ...... True Cl 氯 115.3 mmol/L ...... Glu 糖 3.21 正常 2.5--4.5 mmol/L ...... PROT 蛋白 0.65 ↑ 0.15--0.45 g/L ...... 相关病毒检查： True MUV 流行性腮腺炎病毒-IgM 阴性 MEV 麻疹病毒-IgM抗体 阴性 COXB 柯萨奇病毒B组1~6-IgM 阴性 ECHO 艾柯病毒-IgM抗体 阴性 RSV 呼吸道合胞病毒-IgA抗体 阴性 ADV 腺病毒-IgA抗体 阴性 INF 流感病毒-IgA抗体 阴性 PINF 副流感病毒-IgA抗体 阳性(+) ！ HSV(I+II)-IgM 单纯疱疹病毒(I+II)-IgM抗体 阴性(0.18 ) HSV(I+II)-IgG 单纯疱疹病毒(I+II)-IgG抗体 阴性(0.71 ) True MPAb 肺炎支原体抗体 阳性(1:160) ！ 10天后复查支原体：肺炎支原体抗体 阳性(1:80) 头MRI表现见下图

诊断 处理

诊断：颅内感染，病毒性脑炎可能性大 患者入院后给予营养神经，抗病毒治疗，并予以阿奇霉素抗炎治疗，对症给予降颅压、补液等治疗，入院2天后，体温恢复正常，病情逐渐好转。但患者神志淡漠，记忆力，计算力差。

随访 讨论

患者出院时无头痛，无发热，四肢活动自由，但仍反应慢，记忆力，计算力明显差，MMSE评分17分，患者刚刚出院，待随访预后。