发热病历大家讨论一下-医联

主诉病史

主诉：发热伴头痛3天。现病史:患者自诉3天前出现发热不适症状（体温不详），伴头痛、纳差、乏力，无鼻塞、咳嗽、咳痰、头晕、恶心、呕吐，无心慌、黑曚、意识障碍、胸痛、盗汗、腹泻、呼吸困难等症。未予治疗，症状未见明显缓解。为进一步诊治，今来我院，门诊以“发热查因：感染性发热？”收入院。既往有心衰、脑梗塞、慢性胃炎病史，平时未用药；否认“高血压、糖尿病”等病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病史；有敌敌畏中毒病史；否认手术外伤、输献血史；否认食物及药物过敏史。

查体辅查

体格检查:T：37.5℃ P：66次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，神清，营养中等，形体适中，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，轻度听力障碍，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，唇红，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，腹部可见一约3×3cm大小包块，上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅助资料:入院后心电图：窦性心律，电轴左偏，右束支传导阻滞，ST-T改变。查血常规：WBC 3.33*109/L，RBC 3.52*1012/L，HGB 113g/L，HCT 32.7%；肝功能：AST 49U/L，ALP 38U/L，TP 62.9g/L，ALB 38.2g/L，TBA 19.1umol/L；血脂：TC 3.2mmol/L；肾功能：BMG 5.2mg/L；心肌酶：CK-MB 29U/L，CK 49U/L，@-HBDH 353U/L，LDH 357U/L；尿常规：LEU 2+；凝血功能、BNP、肌钙蛋白、电解质、CRP、血沉、血压流变学未见明显异常。颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。心脏彩超示：主动脉瓣退行性变并少许反流，三尖瓣少许反流，左室舒张示：1、脑白质病。2、脑萎缩功能减退，EF：59%。肝胆脾胰彩超示：胆囊壁毛糙。泌尿系彩超示：双肾结石。头部CT头部CT示：1、脑白质病。2、脑萎缩。胸部CT示：1、双肺下叶及右肺中叶感染性病变，炎症首先考虑。2、主动脉及冠状动脉钙化。

诊断处理

1、肺部感染 2、缺血性心肌病型冠心病，慢性心功能衰竭，心功能2级 3、慢性胃炎 4、脑梗塞后遗症 5、脑白质病、脑萎缩

随访讨论

入院后给予抗感染等治疗。下午测体温38.2℃，予布洛芬口服。晚间体温基本正常。今天白天全天患者体温基本在38℃左右，感头痛明显（以头顶部为主），其与体温波动相关，无其他不适症状。该患者为无保户，平日独居农村山区，有独自生活能力，这次因不适3天才让侄女带来看病。明确否认虫咬、发热病人接触史及冶游史。全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点，淋巴结未见肿大。去年9月份同样因“间断发热十天”来院求诊。当时查血常规：白细胞 11.40×109/L，中性粒细胞 10.58×109/L，中性粒细胞百分比 92.8%，血小板 118×109/L，红细胞 3.80×1012/L，血红蛋白 117g/L。肝功能：门冬氨酸氨基转移酶 101U/L，丙酸氨基转移酶 83U/L，总蛋白 54g/L，白蛋白 31.1g/L，胆汁酸 15.5umol/L。血脂：总胆固醇 2.45mmol/L，高密度脂蛋白 0.61mmol/L，载脂蛋白A 0.655g/L，载脂蛋白A 0.48g/L。肾功能：尿素 17.39mmol/L，β2-微球蛋白 12.65mg/L。电解质：钙 2.06mmol/L。C反应蛋白：31.554mg/L。心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶 101U/L，肌酸激酶同工酶 43U/L，磷酸肌酸激酶 310U/L，@-羟丁酸脱氢酶 893U/L，乳酸脱氢酶 684U/L。氨基末端脑钠肽前体：1228pg/mL。凝血功能：D二聚体 1268.555ug/L，部分凝血活酶时间 52.2秒。癌胚抗原：7.05ng/ml。血流变测试异常。血沉、空腹血糖、肌钙蛋白I、甲胎蛋白、粪便常规、粪便隐血试验正常。心电图：ST-T改变。头颅CT：左侧基底节放射冠腔梗首先考虑，脑萎缩。上腹部CT：胆囊壁稍厚。胸部CT：双肺下叶感染性病变，双侧胸腔积液，右肺中叶及下叶少许纤维索条。心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，二、三尖瓣少许反流，左室舒张功能减退，EF 52%，心包少量积液。颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化并多量斑块形成。肾输尿管膀胱彩超未见明显异常。肝胆脾胰彩超：肝实质回声稍增密增强，胆囊壁水肿，腹腔积液（少量）。胸腔彩超：左侧胸腔少量积液。当时考虑1、肺部感染 2、多器官功能障碍综合征 3、慢性胃炎 4、冠心病、慢性心功能衰竭 5、脑梗塞 6、胆囊壁水肿 7、多浆膜腔积液 8、肿瘤待排。给予抗感染等治疗半月后出院。请问大家依现有病史还考虑什么疾病？应该继续做什么检查？谢谢。