主诉 病史

患者，男，50多岁，因突发胸痛、呼吸困难被转运至急诊科。如果各位老师急诊科医生我们首先需要做什么呢？这个时候生命体征是不是至关重要呢。急诊查体心率90次/分，血压太低以致测不出，在急诊科表现出严重的呼吸困难。其呼吸情况迅速恶化，陷入心肺骤停，遂行心肺复苏术。病史，6年前，患者因主动脉瓣反流而行主动脉瓣置换术，置入机械瓣膜。难道机械瓣膜脱落了？是可以大胆的假设的哟。那么问题来了，患者心肺骤停的最可能原因是什么？我给大家提示一下，我们来做一个选择题。 患者心肺骤停的最可能原因是什么？ 　　A. 左主干心梗 　　B. 主动脉夹层 　　C. 人工瓣膜血栓形成 　　D. 人工瓣膜栓塞 　　E. 肺栓塞。 大家如何选择？大家在选择的时候一定要有自己的分析与想法。 好。是的，在这儿最有可能是. 人工瓣膜栓塞。我们来看看需要进一步的检查。 心电图：完全左束支传导阻滞。有会看胸片的老师吗？胸片提示什么？急诊X线：重度肺充血（图1A）。经胸超声：心肺复苏后行超声检查，结果如图1B所示。气管插管后，急诊行经食管超声心动图检查，发现6年前置换的人工瓣膜不在原位。有线状回声附着于主动脉瓣环，随血流摆动，颇似原来的瓣叶（图2A）。主动脉瓣反流严重，似层流（图2B）。 是脱落了，落在哪儿呢？ 胸片下面腹主动脉里好像有机械瓣？我们该如何去找呢？ 于急诊科再次行胸部X线检查，发现人工瓣膜位于腹部（图2C）。 插入经皮心肺支持装置，在腹主动脉中发现脱落的人工瓣膜（图2D）。 图D说明：AA：腹主动脉；NGT：鼻胃管；PCPS：经皮心肺支持装置。 那么接下来我们该如何处理呢？ 经X线和超声辅助检查明确病因后，立即行急诊手术，发现瓣环毁损及脓腔。急诊行瓣膜置换术，手术成功。 感染造成人工瓣膜心内膜炎。 大家可以大胆预后如何？ 能过感染关吗？问的好。 但遗憾的是，患者在术后5天死亡。 大家分析一下，这个患者最有可能的死亡原因是什么? 患者死于多器官功能衰竭。MODS。脓毒血症诱发多脏器衰竭。 瓣环脓肿和移植物的细菌培养显示，痤疮丙酸杆菌阳性。 对于痤疮丙酸杆菌有了解的老师吗？ 痤疮丙酸杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧短杆菌，细胞内寄生，属于皮肤的正常菌群，一般寄居在皮肤的毛囊及皮脂腺中。随着青少年的发育成熟，毛囊口出现角栓，皮脂腺分泌功能也明显增加，因皮脂含有较多脂肪酸等成分，适合P. acnes的生长及繁殖，从而成为痤疮最主要的病因之一。 痤疮丙酸杆菌可引起致命性心内膜炎，导致瓣膜栓塞。痤疮丙酸杆菌具有生长缓慢、毒性低的特点，常常导致其感染被延迟发现、诊断。是患者感染了痤疮丙酸杆菌。 我们回到病例中来，分析总结一下： 应该是感染了这个，然后附着在瓣膜，导致瓣膜脱落。 人工瓣膜完全栓塞虽然罕见，但属于非常严重的并发症，需要急诊手术处理。 超声影像中人工瓣膜缺失，或通过胸部X线在其他部位发现栓塞的瓣膜，是识别这种情况非常重要的一点。 栓塞的最常见原因之一是人工瓣膜心内膜炎，甚至可以在人工瓣膜置换术后10年发生。 今天这例病例比较罕见，但也是临床中需要重视的问题。 起初，我们也怀疑患者是因左主干闭塞而致心肌梗死，伴发完全左束支传导阻滞。然而，冠脉造影是正常。排除了心肌梗塞。需要进一步辅助检查明确病因后，再进一步的治疗。总之，当置换人工瓣膜的患者如果发生心源性休克，要考虑到瓣膜完全栓塞的可能。 这种条件治病菌发生在正常人？细菌培养感染菌是的。正是因为罕见所以才分享。 关键是快速识别出这种危及生命的情况，立即进行外科处理。