主诉 病史

主诉：间断头痛、头晕12年，再发1周。 现病史：患者诉12年前无明显诱因出现头痛、头晕，伴耳鸣、乏力，多次测血压升高，血压最高达“180/120mmHg”，在当地社区诊断为：“高血压病3级”，给予口服“北京降压0号“，并输液治疗（具体用药不详），血压可降到“130/90mmHg”，之后长期服用“北京降压0号、丹参片”，血压控制较理想。5年前因生气后，上述症状诱发，伴胸闷、胸痛，呈剑下灼痛，恶心、反酸，伴后背心痛，无其他部位放射痛，夜间尤甚，持续30分至几小时不等，含服“速效救心丸”可缓解，于“长庆油田职工医院”就诊，行胃镜检查示：“慢性糜烂性胃炎”，给予口服“奥美拉唑胶囊、胶态果胶铋”等，胸痛、胸闷、烧灼感减轻。之后上述症状间断发作，3年前于我科住院治疗，诊断为“1、高血压病3级（极高危）；2、冠心病 心绞痛；3、慢性糜烂性胃炎；4、脑梗死；5、颈椎病”经治好转出院，出院后病情平稳，未规律口服降压药，血压控制情况不详，上述症状间断发作。1周前患者自诉无明显原因出现头痛、头晕再发，偶感胸闷、胸痛，持续约数分钟，无肩背部及左上肢放射痛，伴腹胀，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇及晕厥，无吐血、黑便，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛，今为求中两医结合诊治，再来我院，门诊以“高血压病”收住入院。入院症见：头痛、头晕，偶感胸闷、胸痛，腹胀，咽喉有异物感，呃逆，乏力，口干，食纳可，夜休可，便秘，二小便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神差，表情自如，面色萎黄，形体消瘦。语声清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色发黄，无斑疹。舌暗红，苔白，脉沉弦细。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛发黄，鼻翼无煽动，耳轮萎黄不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐。咽部淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，颈部青筋显露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软，无癥瘕痞块，无青筋暴露，右下腹可见长约7cm斜行手术疤痕，腹部可见孔状手术疤痕。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。大便秘，小便凋。 查体：T：35.8℃ P：64次/分 R：17次/分 Bp：149/78mmHg 老年女性，神志清楚，精神差，发育正常，营养适中，形体消瘦，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），肠鸣音正常，右下腹可见长约7cm斜行手术疤痕，腹部可见孔状手术疤痕。脊柱四肢无畸形，双下肢无压陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。

诊断 处理

中医诊断：眩晕 痰瘀互结 西医诊断：1、高血压病3级（极高危）2、冠心病 心绞痛 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法，中药熏洗以活血通络，耳穴治疗以平调阴阳，穴位贴敷治疗以改善眩晕，中药热敷以舒筋活络，中药治疗现具体组方如下： 天麻15g 勾藤（后下）30g 石决明（先煎）30g。 山栀10g 黄芩10g 川牛膝15g 白芍10g 郁金10g。 当归10g 生地黄20g 生杜仲10g 火麻仁30g。 紫苏梗10g 枳壳10g 葛根30g 川芎10g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 两医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、凋脂、降压、抑酸、改善心脑供血等对症

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，测血压，慎起居、畅情志、适劳逸。 诊疗计划： 1、按中医内科“眩晕”常规护理，Ⅱ级护理。留陪人。 2、低盐低脂饮食，测血压，慎起居、畅情志、适劳逸。 3、入院后查血尿粪常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、血凝系列、pBNP、高敏肌钙蛋白、心肌酶谱等检查，行心电图、心脏B超、腹部B超、胸部X线、动态心电图、等各项检查。以协助进一步诊治。 4、西医治疗以抗血小板聚集、调脂、降压、抑酸、改善心脑供血等对症治疗为主。予口服拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂、坎地沙坦酯片以降压、雷贝拉唑钠肠溶胶囊以抑酸保护胃粘膜等对症支持治疗。 5、中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法，予静滴丹参川芎嗪注射液活血化瘀、天麻素注射液以平肝定眩，予中药熏洗、隔物灸法以温经通络，耳穴治疗以平调阴阳、穴位贴敷治疗以改善眩晕，中药热敷以舒筋活络，中约汤剂暂未予。