主诉 病史

主诉：间断头晕29年，再发1天 现病史：患者诉29年前劳累后出现头晕，头昏，头沉，时测血压150/80mmHg，曾在“陕西省人民医院”就诊，给予“尼莫地平”口服，未规律服药。自13年前开始服用“复方降压胶囊”，但血压仍时有波动。10年前因劳累上症再发，测血压190/110mmHg，至“西安市中医医院”就诊，给予“寿比山（2.5mg/次1次/日）”口服，血压控制欠理想。9年前患者晨起至公园锻炼时突觉头昏、周身乏力，遂至社区医院诊治，给予“生脉”、“能量合剂”、“复方氨基酸”静点3日，诸症无明显改善，随即来我院门诊，查头颅CT示：右侧基底节区腔梗，后收住入院，给予降压，改善脑供血、抗血小板等对症治疗症状好转出院。近1年余来无明显诱因上症反复发作，先后多次住入我科，诊断为“1、高血压病3级（极高危）2、冠心病 心绞痛 心律失常 阵发性房颤伴Ⅱ°房室传导阻滞3、陈旧性脑腔梗4、颈动脉粥样硬化症5、过敏性鼻炎”，经治病情好转。出院后现口服“拜阿司匹林片100mg/日、阿托伐他汀钙片20mg/日、替米沙坦片80mg/日、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/日、雷贝拉唑钠肠溶片20mg/日”，病情尚平稳。1天前患者无明显诱因自觉头晕再发，伴头昏、头闷，眼睛干涩，胸闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无黑矇晕厥，无肢体及语言障碍，遂自测160/70mmHg，为求进一步中西医结合系统诊治，就诊我院，门诊以“1.高血压病3级2.冠心病3.颈动脉狭窄”收住入院。 入院症见：头晕、头昏，头闷，眼睛干涩，胸闷，乏力，纳寐尚可，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神欠佳，表情自如，面色如常，形体适中，行动迟缓。语音清亮，气息均匀，无异常气味闻及。肤色无异常，无斑疹。舌暗红，苔黄厚腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲，脉弦滑。头颅大小形体正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿发黄，有缺如。咽部色淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，颈部青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，腹软无癥瘕痞块。脊柱四肢无畸形，无浮肿，爪甲欠润泽。夜尿频，大便不成形。 查体：T：36.3℃ P：78次/分 R：19次/分 Bp：140/70mmHg 老年男性，神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇略发绀，伸舌居中，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（-）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界叩诊向左下扩大，心率78次/分，心律不齐，偶可闻及早搏，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，右上腹可见20cm左右斜行手术疤痕，右下腹可见10cm左右手术疤痕，左下腹股沟处可见8cm左右斜行手术疤痕。脊柱四肢关节无畸形，双下肢未见压陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：头颅MRI：1、双侧基底节、侧脑室旁、半卵圆中心及额叶皮层下多发腔梗。2、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘。3、增龄性脑改变。4、左侧颞部蛛网膜囊肿。

诊断 处理

中医诊断：眩晕 痰瘀互结 西医诊断：1、高血压病3级（极高危）2、冠心病 心律失常 阵发性心房颤动伴Ⅱ°房室传导阻滞 心功能Ⅱ级 3、陈旧性脑腔梗 中医治疗方案：中医治疗拟益气化痰、活血通络为法，静点丹参川芎嗪注射液活血化瘀，中药汤剂以半夏白术大麻汤化裁。中药处方如下： 半夏15g 白术10g 天麻10g 钩藤20g（后8下） 桂枝10g 陈皮12g 菖蒲15g 茯苓20g 葛根30g 怀牛膝15 g 决明20g 琥珀10g 甘松10g 3剂，每日一剂，每剂水煎400mL，每次200mL，1日2次，早晚饭后服用。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板、调脂、降压、抑酸、改善供血及对症支持治疗为主。口服拜阿司匹林片抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，苯磺酸左旋氨氯地平片、替米沙坦片降压，雷贝拉唑片抑酸，甲磺酸倍他司汀片、长春西汀注射液改善供血。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，慎起居、畅情志、适劳逸。