主诉 病史

主诉：间断头晕3年，再发半月。 现病史：患者自诉3年前无明显原因出现头晕，无视物旋转，无明显头痛，无恶心、呕吐，当时自测血压达“165/95mmHg”，遂就诊于“西安交通大学第二附属医院”，诊断“高血压病”，给予口服“替米沙坦片80mg 1次/日”，后患者症状缓解。此后患者规律口服降压药，血压控制具体情况不详。半月前患者自诉因感冒后出现头晕再发，伴咳嗽，咯大量白色稠痰，偶有心慌，无胸闷、气短，无胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，遂就诊于当地诊所，给予静滴液体（具体用药及用量不详）治疗3天，咳嗽咳痰症状较前明显缓解，余症状未见明显改善，现为求中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“高血压病2级”之诊断收住入院。入院症见：头晕，咳嗽，咯少量白色稠痰，偶有心慌，左侧下肢发凉，汗多，纳可，夜休可，大便调，小便频，5-6次/夜尿。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自如，形体适中，语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌暗红，苔白腻，有裂纹，脉弦滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐，口角无歪斜。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无明显青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无？瘕痞块，右下腹可见一长约9cm陈旧性手术瘢痕；无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，爪甲润泽。大便调，小便频，5-6次/夜尿。 查体：T：36.6℃ P：102次/分 R：22次/分 BP：125/70mmHg 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答尚切题。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常，各副鼻窦无压痛。口唇色暗，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，心界叩诊无扩大，心音可，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右下腹可见一长约9cm陈旧性手术瘢痕；无压痛、肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区无叩击痛（-）。肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：心电图示：①窦性心律；②ST段下移

诊断 处理

中医诊断：眩晕 痰瘀互结 西医诊断：1、高血压病2级（高危） 2、2型糖尿病 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法；予中药熏洗、隔物灸法以温经通络，耳穴治疗以平调阴阳，穴位贴敷治疗以健脾安神。中药治疗现组方如下： 茵陈 15g（后下）。泽泻 15g。 川芎 10g 天麻 15g。 葛根 30g勾藤（后下）30g 石决明（先煎）30g。 川牛膝 15g 山栀 20g。 黄岑 10g。 桑叶 10g 菊花 30g。 五倍子 10g。 益智仁 15g 3剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。余治疗方案暂不变，继观患者病情变化。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、降压、降糖、营养神经等对症治疗为主。患者血糖控制差，故治疗上给予口服阿卡波糖片以降糖。

随访 讨论

随访：低盐低脂并糖尿病饮食，测血压，慎起居、畅情志、适劳逸。