反复头晕、头痛6年，再发1周-医联

主诉病史

主诉:反复头晕、头痛6年，再发1周。现病史:缘于6年前无明显诱因开始出现复发作性头痛、头晕，常于情绪波动或休息欠佳后发作，表现为颈部、顶枕部胀痛，头晕多为眩晕，伴有视物旋转，休息后多可好转；在2016年05月在我科住院，诊断为“紧张性头痛睡眠障碍”，予以给予抗焦虑、改善睡眠、改善循环、对症支持治疗，患者症状好转出院，后坚持服药治疗。1周前因着凉后再次出现头痛、头晕，为颈部开始后逐渐发展至全头部，为阵发性胀痛，紧束感，伴头晕，为天旋地转感，不敢睁眼，不能行走，偶有胸闷，伴恶心，伴情绪烦躁，肢体乏力，无麻木感，无心悸，无呼吸困难等不适，于英德市人民医院就诊，予以改善循环、抗晕等治疗，患者未见好转，遂至我院就诊，拟“紧张性头痛”收入，起病以来，精神、食欲、睡眠一般，二便正常，体重近期无明显改变。既往有高血压病史3年余，收缩压最高达170mmHg，自行服降压药治疗，平时血压监测情况不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，6年前在当地医院行“乳腺良性肿物切除术”，术后恢复可。否认外伤史、输血史，有药物过敏史，具体药物不详，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪焦虑。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。2016-2-27我院颅脑磁共振增强血管成像(MRA) +颈椎磁共振平扫：1.左侧椎动脉稍细小；2.左侧小脑、右侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下散在少许小缺血灶；3.双侧上颌窦炎（轻度）；4.颈椎退行性改变，颈4-5、5-6椎间盘轻度变性突出，后纵韧带增厚。辅助检查：2016-2-27我院颅脑磁共振增强血管成像(MRA) +颈椎磁共振平扫：1.左侧椎动脉稍细小；2.左侧小脑、右侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下散在少许小缺血灶；3.双侧上颌窦炎（轻度）；4.颈椎退行性改变，颈4-5、5-6椎间盘轻度变性突出，后纵韧带增厚。诊治经过：入院后完善相关检查：2017-11-10 尿常规+沉渣分析：尿胆原(URO)2+，白细胞(WBC) 48.70/μL↑，白(脓)细胞(LEU)2+。肿瘤标记物、血常规、粪常规、甲功、凝血功能、乙肝两对半、糖化血红蛋白、梅毒+HIV检查未见明显异常。2017-11-10 ,基础体检,血脂组合,离子7,CRP,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸：小而密LDL-C(sdLDL-C)1.53mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.03mmol/L↑，载脂蛋白A(APOA)1.00g/L↓，载脂蛋白B(APOB)1.21g/L↑，载脂蛋白E(APOE)56mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 3.64mmol/L↑。2017-11-10 胸部正、侧位;：右上肺少许纤维化灶，肺膈未见异常。2017-11-10 心电图：1、窦性心律 2、QT间期延长。2017-11-10 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）;：左侧小脑、右侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下散在少许小缺血灶，大致同前。2017-11-13 彩超腹部：脂肪肝。胆、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。绝经后子宫。2017-11-13 彩超颈部血管+椎动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄,双侧椎动脉未见明显异常.脑电图：未见明显异常。匹兹堡睡眠质量指数：睡眠质量几乎所有方面都非常困难。汉密顿抑郁量表：可能有抑郁症状。汉密顿焦虑量表：可能有焦虑症状。

诊断处理

诊断：1.紧张性头痛 2.焦虑状态 3.颅内多发小缺血灶 4.双侧颈动脉硬化 5.高脂血症 6.脂肪肝治疗：入院后予以来士普抗焦虑、阿普唑仑改善睡眠、丹参注射液改善循环、维生素B6注射液营养神经，养正合剂改善胃纳对症支持治疗。