反复头晕、头痛6年，再发伴心悸1周-医联

主诉病史

主诉：反复头晕、头痛6年，再发伴心悸1周。现病史：缘于6年前无明显诱因开始出现复发作性头痛、头晕，常于情绪波动或休息欠佳后发作，表现为颈部、顶枕部胀痛，头晕多为眩晕，伴有视物旋转，休息后多可好转；分别在2016年05月、 2017年11月份在我科住院，诊断为“紧张性头痛睡眠障碍”，予以给予抗焦虑、改善睡眠、改善循环、对症支持治疗，患者症状好转出院，后坚持服用药物（尼麦角林、复方天麻蜜环糖肽、阿普唑仑、黛力新）治疗。1周前因停药后再次出现头痛、头晕，为颈部开始后逐渐发展至全头部，为阵发性胀痛，紧束感，无天旋地转感，偶有胸闷，伴恶心，无肢体乏力，手部有麻木针刺感，伴心悸，无呼吸困难等不适，为进一步治疗，遂至我院就诊，拟“紧张性头痛”收入，起病以来，精神、食欲、睡眠一般，二便正常，体重近期无明显改变。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病史、糖尿病等慢性病史，6年前在当地医院行“乳腺良性肿物切除术”，术后恢复可。否认外伤史、输血史，有表顶注释入院药物过敏史，具体药物不详，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:78次／分,R:20次／分,BP:145/78mmHg。心肺腹未见异常，神经专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，颈无抵抗，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，粗测听力正常，伸舌无偏斜，四肢肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查：2017-11-13 我院彩超颈部血管+椎动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄。双侧椎动脉未见明显异常。2016-2-27我院颅脑磁共振增强血管成像(MRA) +颈椎磁共振平扫：1.左侧椎动脉稍细小；2.左侧小脑、右侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下散在少许小缺血灶；3.双侧上颌窦炎（轻度）；4.颈椎退行性改变，颈4-5、5-6椎间盘轻度变性突出，后纵韧带增厚。2017-11-10 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）;：左侧小脑、右侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下散在少许小缺血灶。诊治经过：患者入院后完善相关检查：血常规：白细胞(WBC)5.95×10^9/L，中性粒细胞比率( GR)0.5900，血小板(PLT)247.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.59×10^12/L，血红蛋白(HGB)134G/L。凝血五项：国际标准化比率(INR)1.04INR，纤维蛋白原测定(Fib)2.89g/L，D二聚体(D-DIC)0.22ug/ml，活化凝血活酶参考时间(APTT-Ref)37.0秒。生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)13U/L，总蛋白(TP)73.9g/L，白蛋白(ALB)45.4g/L，葡萄糖(GLU)4.19mmol/L，尿素(UREA)4.10mmol/L，肌酐(CREA)45μmol/L，尿酸(UA)190μmol/L，肌酸激酶(CK)30U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)3.4U/L，高密度脂蛋白(HDL)1.07mmol/L，总胆固醇(CHO)5.97mmol/L，甘油三脂(TG)0.82mmol/L，钾(K)3.93mmol/L，钠(Na)142mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.46mmol/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)17U/L。癌胚抗原(CEA) 4.16ng/ml，甲胎蛋白(AFP)0.500ng/ml。游离T3(FT3)4.84pmol/L，游离甲状腺素(FT4)18.36pmol/l，促甲状腺素(TSH)1.61uIU/ml。糖化血红蛋白(HbA1c)5.8%。同型半胱氨酸(HCY)9.5μmol/L。心电图(十五导联)(无线心电)：1、心房颤动 2、T波改变；胸部正、侧位：两上肺纤维化灶。头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象。

诊断处理

出院诊断：1.紧张性头痛 2.颈椎退行性病变 3.焦虑状态 4.心房颤动治疗：复方曲肽注射液营养神经，脑心通胶囊护心改善循环,丹参注射液改善循环，立普妥降至稳定斑块改善头痛，焦虑等治疗。