主诉 病史

主诉：间断头痛、头晕3月。 现病史：患者诉3月前无明显诱因出现头痛、头晕、视物旋转，无胸闷、气短，无黑曚及晕厥，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛，无咳嗽、咳痰，遂就诊于当地诊所，测血压“160/106mmHg”，诊断为“高血压病”，给予口服“寿比山、司乐平”，血压控制不理想，后于就诊于我院我科门诊，给予口服中约汤剂及“坎地沙坦酯片、盐酸乐卡地平片”等约物降压，血压仍控制不佳，上述症状间断发作，今为求中西医结合诊治，遂来我院，门诊以“高血压病”收住入院。入院症见：头痛、头晕，食纳可，夜休可，大便干，二小便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神差，表情自如，面色萎黄，形体适中。语声清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色发黄，无斑疹。舌红，苔黄腻，脉沉滑。头颅大小形态正常，日窠无塌陷，白睛发黄，鼻翼无煽动，耳轮萎黄不枯，无耳痿和生疮，牙齿排列整齐。咽部淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，颈部青筋显露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软，无癥瘕痞块，无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。大大便干，小便 调。 查体：T：36.7℃ P：92次/分 R：19次/分 Bp：148/101mmHg 中年女性，神志清楚，精神差，发育正常，营养适中，形体适中，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压通，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊向左下扩大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无压陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图：窦性心律，T波改变，u波较明显（2016-06-07本院）。

诊断 处理

中医诊断：眩晕 痰瘀互结 西医诊断：1、高血压病2级（高危） 2、颈椎病 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法；予静滴天麻素注射液以平肝定眩，中药治疗现具体组方如下： 茵陈15g 泽泻15g 川芎10g 天麻15g。 勾藤（后下）30g 石决明（先煎）30g 山栀10g 黄芩10g 川牛膝15g 郁金10g 白花蛇舌草30g 夏枯草20g。 野菊花15g 车前草30g 生薏苡仁30g 白蒺藜15g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml．每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以降压、控制心室率、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症治疗为主，患者心率偏快，给予口服琥珀酸美托洛尔缓释片以控制心室率，血压控制欠佳，加用替米沙坦片降压。

随访 讨论

注意事项：低盐低脂饮食，测血压，慎起居、畅情志、适劳逸。 诊疗计划： 1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食，慎起居，畅情志、适劳逸。 3、入院后查血尿粪常规、肝功、血糖、血脂、肾功、电解质、凝血系列、pBNP等检查，行心电图、心脏B超、腹部B超、胸部X线等各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以降压、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症为主；予口服苯磺酸左旋氨氯地平片以降压、拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳斑等对症支持治疗。 5、中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法；予静滴天麻素注射液以平肝定眩，丹参川芎嗪注射