主诉 病史

李某 ,女 , 59岁 ,因“头晕、呕吐半月，腹痛5小时余”于2016-06-16急诊入院。患者家属代诉患者半月前无明显诱因下出现头晕，每次持续时间不等，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物数次，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻等不适，休息后可稍缓解，入院前1天在门诊输液治疗（具体不详），5小时前患者于我院急诊科输液治疗（具体用药不详）时，上述症状再发，诉腹部疼痛，呈持续性，急诊拟“1、腹痛查因；2、后循环缺血”住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往有糖尿病病史3年余，未规律监测血糖，近2月未服用降糖药，有后循环缺血病史，有慢性浅表性胃窦炎病史。查体：T：36.1℃,P：122次/分,R：24次/分,BP：180/80mmHg，神清，精神欠佳，急性病容，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率122次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，全腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍弱。

查体 辅查

实验室检查结果：全血细胞计数：*白细胞计数24.7*10^9/L；*红细胞计数4.52*10^12/L；*血红蛋白132.0g/L；中性细胞绝对数19.30*10^9/L。止/凝血五项：D-二聚体1.01ug/ml；活化部分凝血活酶时间57.2秒。淀粉酶（血）、电解质、肾功：尿酸488μmol/L；钾6.13mmol/L；镁1.15mmol/L；磷2.43mmol/L；淀粉酶196.10U/L；尿素13.31mmol/L。血气分析（检验科做）：酸碱度结果偏低超线；二氧化碳分压结果偏低超线mmHg；氧分压146.0mmHg；血糖15.1mmol/L；乳酸16.0mmol/L。头颅+肺部+全腹CT提示：1、后纵裂池中线区多发小脂肪聚集灶形成；2、胸、腹主动脉粥样硬化，目前CT平扫未见明显动脉夹层征象，请结合临床；3、中腹区脂肪间隙密度略增高、模糊，腹膜炎炎有待排除，请结合临床其他检查综合考虑；肠系膜上动脉压迫综合症的可能性有待排除，建议进一步检查；4、肝、胆、胰、脾、肾及盆腔CT平扫未见明显异常。腹部立位片提示：腹部平片（立位）尚未见明显异常表现。复查血常规：白细胞9.6*109/L，红细胞3.96*1012/L，血红蛋白115.0g/L，血小板273*109/L，红细胞比容35.1%，中性粒细胞百分数85.2%。C反应蛋白0.6mg/L。肾功：尿素15.53mmol/L，尿酸674μmol/L，肌酐126.6μmol/L，内生肌酐清除值91.6ml/min。电解质：钾4.06mmol/L，钠159.9mmol/L，钙2.14mmol/L。淀粉酶2659.50U/L。β羟丁酸6.54umol/L。胃内容物潜血+。尿常规：尿潜血+-，酮体+2。血氨129.3umol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶112U/L；肌钙蛋白0.70ng/ml。予抗感染、控制血糖、肠内营养、稳定内环境、护肝、生命支持等治疗。动态监测心电图提示：窦性心动过速、前壁、侧壁、下壁存在动态改变，avR ST段抬高，心肌酶逐渐增高，存在动态改变。行床边胸片：两下肺少许渗出性炎症（左下肺为著）。 再次复查心肌标志物：肌酸肌酶3121U/L；肌酸激酶同工酶106U/L；肌钙蛋白0.73ng/ml；肌红蛋白1283ng/ml；C反应蛋白163.5mg/L；肾功能：α羟丁酸脱氢酶682U/L；乳酸脱氢酶596；β羟丁酸3.48umol/L，尿素9.41mmol/L。电解质：钾4.07mmol/L；钠151.3mmol/L；氯99.7mmol/L；淀粉酶557.40U/L； 血浆氨测定：血氨16.1umol/L。 止/凝血四项：纤维蛋白原5.08g/L；活化部分凝血活酶时间46.8秒。N端脑钠肽前体>25000pg/ml。

诊断 处理

诊断2型糖尿病 酮症酸中毒

随访 讨论

因患者酮症酸中毒后，出现恶心、呕吐、腹痛，且淀粉酶异常增高，与急性胰腺炎症状非常类似，经腹部CT排除后考虑酮症酸中毒，但患者病情危重，引发了休克、呼吸衰竭、肺部感染、全身脏器的缺血缺氧，经积极补液，控制血糖，抗感染、改善血液灌注等积极治疗后患者病情好转。