主诉 病史

患者：男，53岁。以“意外摔倒后头晕、口角歪斜、右侧肢体无力1天”为主诉入院。1天前因路滑意外摔倒，后出现头晕、口角歪斜、右侧肢体无力，伴语言不流利，头晕为头重脚轻感，右手持物不灵活，尚能上抬，走路右下肢无力、拖曳。无头痛，无呕吐，无肢体麻木，无抽搐。未在意，在家休息未治疗。1天来上述症状持续无好转，在惠济区人民医院行头颅CT未见明显异常，遂来我院，为进一步诊治，以“1、急性脑梗死”收入院。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便无异常。既往体健，未体检过，有长期烟酒史，无药物过敏史。

查体 辅查

入院查体: T：36.3℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：116/86mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢脊柱无畸形活动自如。神经系统检查：神志清，精神差，言语不流利，记忆力、计算力差，注意力，定向力、理解力可。颅神经：粗侧嗅觉无异常。粗侧视力正常，视野无缺损。双眼球居中，向各方向活动灵活充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。面部感觉无异常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅。双耳听力正常，无眼震。无构音障碍、饮水呛咳。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中。双侧转颈耸肩有力。伸舌右偏，无舌肌萎缩或震颤。四肢肌张力可，右手握力差，右侧上下肢肌力4级。双侧腱反射（++）对称，双侧Babinshki（-），全身深浅感觉无异常，自主神经系统无异常。 头颅MRI：桥脑异常信号请结合临床随诊复查除外新鲜期脑梗塞。颈部血管彩超：1.右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；2.左侧颈总动脉及左侧颈总动脉分叉处斑块形成。TCD：双侧椎动脉及基底动脉血流速度减低。心电图：高侧壁T波异常。建议行心脏彩超、腹部彩超检查，心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流。腹部彩超：1.脂肪肝（中度）；2.左肾窦囊肿。化验示：空腹血糖、糖化血红蛋白、C反应蛋白、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶均高；空腹血糖9.87mmol/L，三餐后2小时血糖分别为16.9mmol/L，21.3mmol/L，20.1mmol/L。

诊断 处理

诊断：1、急性脑梗死(桥脑） 2、2型糖尿病 3、高同型半胱氨酸血症 4、脂肪肝（中度）。 治疗：给予活血化瘀、抗血小板聚集、清除自由基，保护脑细胞、胰岛素强化控制血糖、稳定斑块等对症支持治疗。现入院第四天，头晕、语言不流利、右侧肢体无力均有所好转。

随访 讨论

讨论：经检查患者有糖尿病、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白高、中度脂肪肝、长期烟酒史，有多种缺血性脑血管病的危险因素。至于患者摔倒与脑梗塞的发生是否有关，请各位老师给予指导！