主诉 病史

主诉:右侧肢体乏力2月余  现病史:患者干2月余前无明显诱因突发右侧肢体乏力，无头痛、头量、恶心、呕吐、肢体麻木、肢体 抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影，就诊于当地人民医院，查头颅磁共振示“ 1.左侧基底节及内囊脑梗塞(急性期)，2.桥脑，右侧基底节，双侧额顶叶多发性脑梗塞，3.脑萎缩，4.脑 动脉硬化(基底动脉狭窄)”，诊断为急性脑梗塞，给予抗血小板聚集，营养神经，改善循环等治疗后患者 右侧肢体乏力稍改善。今患者为求进一步诊治而来我院，门诊拟“脑梗塞恢复期”收入院。起病以来，患者 精神状态一般，体力’清况一般，食欲食量一般，睡眠}倩况一般，体重无明显耍化，大便正常，小便正常。

查体 辅查

入院情况:神志清楚，情感正常，对答切题。嗅觉粗测正常，视觉粗测正常，双眼球各方向运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏a面部感觉粗测正常，双侧无面瘫，双侧鼻唇沟对称存在，双侧额纹对称，口角 对称，双耳听力粗测正常，发音正常，无饮水呛咳，伸舌居中。双侧肢体痛觉、轻触觉、温度觉正常，无节段性感觉缺失。双侧肢体两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉正常。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力 4级，左侧肢体肌力5级。深浅反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

诊断 处理

1.脑梗塞(左侧基底节一放射冠区)2.多发腔隙性脑梗塞(双侧额叶皮层下白质、 节、放射冠区及半卵圆中心)3.皮层下动脉硬化性脑病.颈椎病(颈4儿椎间盘突出)5. 高甘油三脂血症6.高尿酸血症7.高血压病2级(很高危组)。 给予抗血小板聚集，营养神经，改善循环、丹参注射液等治疗. 

随访 讨论

1,注意休息，避免劳累;2,低盐低脂低胆固醇饮食，注意监测血糖、血压情况;3,继续加强 肢体功能康复锻炼，加强脑血管病二级预防；4按时按医嘱服药，门诊随诊.