主诉 病史

患者，男，47岁，因"胸痛2小时" 急诊入院。 病史特点及入院时情况：1、中年男性，47岁，急性起病。 2、患者自诉2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛感，程度剧烈，与呼吸运动、体位改变无关，伴有全身出冷汗，无后背部放射痛，无黑朦、晕厥，无胸闷、心悸，无呼吸困难、气喘，患者服用"速效救心丸"并休息后1-2min症状有所缓解，之后又再发持续，反复数次，家属急送我院急诊科，急诊心电图示"窦性心律，心电轴左偏，心脏顺钟向转位"。拟"胸痛查因"收住我科，起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠一般，体重无改变。 3、既往体健。否认冠心病、高血压病病史，否认有"肝炎""结核"等传染病史，否认有重大外伤及手术史，否认有药物及食物过敏史，无输血史，预防接触史不详。多年烟酒史，每日1包烟，喝少量啤酒。

查体 辅查

查体：T36.3℃，P75次/分，R20次/分，Bp137/78mmHg，肥胖体型，神志清楚，言语清晰、精神尚可，颈软，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。HR75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征（-），脑膜刺激征（-）。闭目难立征（-）。

诊断 处理

初步诊断： 1.胸痛查因（急性冠脉综合征？） 向患者及其家属说明病情，入院予他汀，负荷量双抗等冠心病用药后患者仍持续疼痛剧烈，予吗啡止痛症状才有所缓解。 进一步诊疗： 入院后动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图未见动态演变。 三大常规无特殊。 核医学-甲功(全套)(血清):Anti-TPO 39.43 IU/ml↑， 风湿三项(静脉血):CRP 0.4 mg/L， 肝功能检验(静脉血):IBil 12.3 umol/L↑、TP 58.6 g/L↓， 血脂检验(静脉血):TG 2.38 mmol/L↑、HDL-C 0.80 mmol/L↓、ApoAI 0.92 g/L↓、ApoAI/ApoB 0.83 ↓、LPa 44.00 mg/dl↑， 游离前列腺特异性抗原(发光法)(静脉血):FPSA 0.38 ng/ml， 糖化血红蛋白三项(静脉抗凝血):HbA1c 5.90 %， N末端B型钠尿肽前体(静脉血):Pro-BNP 300 pg/ml， 淀粉酶(静脉血):AMY 34 U/L。 胸片、心脏彩超、腹部泌尿系彩超、胸部超声未见异常。胸腹主动脉CTA、血气分析、D-二聚体、肝肾功能、肿瘤标志物无特殊。 冠脉造影未见异常。 患者入院后疼痛为阵发性，第二天精神状态好，无任何不适症状，入院第二天自动出院，出院时家属意见很大，认为医者无用。

随访 讨论

讨论： 患者为自费病人，诊断未明即出院尤为可惜。 胸痛常见病因：1.胸壁疾病（急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等） 2.心血管疾病（心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等） 3.呼吸系统疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等） 4.纵隔疾病（纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等） 5.其他（膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等）。 目前除了胃镜未做，其它病因考虑可能性不大。