主诉 病史

男性，28岁。主诉：胸痛、气促7天。患者于7天前无明显诱因出现胸痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴发热，体温最高达39.2℃，随后出现皮疹，伴咳嗽，无咳痰，伴明显气促、全身乏力及食欲减退，无咯血，无恶心、呕吐，无夜间盗汗，曾在当地医院就诊，行血常规提示“白细胞23.7G/L，NE84.4%”，生化全套示“血糖7.2mmol/L，ALT140U/L，AST46U/L，TG2.11mmol/L”，先后给予“头孢硫脒、阿奇霉素\、地塞米松”抗感染治疗，体温较前下降，但胸痛、气促症状改善不明显。现为进一步诊治来我院，门诊拟“肺部感染”收入我科。起病以来，患者有头晕，无明显头痛，无视物旋转，无肢体麻木，无饮水呛咳、吞咽困难，精神、睡眠可，食欲较差，大小便无明显异常，近期体重有所减轻（具体不详）。 既往史：10余年前曾患者“心肌炎”，“已愈”。否认“肾炎、青光眼”等病史。无“肝炎”等传染病史。无食物及药物过敏史。无重大外伤史及手术史。无输血史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：体温36.9℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分钟，血压131mmHg/74mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神情疲倦，自主体位，神志清楚，构音清晰，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无苍白，背部可见散在陈旧性皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面部及双眼睑无水肿，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性罗音。叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，未闻及气过水音，双下肢无水肿。心电图：窦性心动过速。时间（07.25、07.26、07.27、07.28）WBC值分别为：15.48、16.9、14.7、16.8。N%分别为：67.8、79.2、74.9、73.5 Hb分别为：129、126、107 114 PLT值分别为：340、337、327、326 CRP值分别为：61.27、56.64、83.45

诊断 处理

入院诊断：1、肺部感染；2、肝功能异常；3、糖尿病？治疗上：入院予有创呼吸机辅助通气，亚胺培南、万古霉素、更昔洛韦抗感染，乌司他丁清除炎症因子，痰热清及溴己新祛痰，兰索拉唑抑酸护胃，营养支持等治疗。目前情况及治疗：有创呼吸机辅助通气，吸氧80% SPO2 95-99%，今晨血气示：PH7.4，PCO2 38.4 ，氧合指数111mmhg。亚安培南0.5 q6h，万古霉素 0.5 q6h，更昔洛韦0.25 q8h抗感染，乌司他丁清除炎症因子，化痰等气道护理

随访 讨论

欢迎各位同行讨论1、明确诊断；2、治疗方案调整；3、评估预后