主诉 病史

女，47岁，胸背部疼痛2+年，胸廓窦道流脓8+月，背部后凸隆起伴疼痛6+月 入院前2+年，患者无明显诱因始出现胸背部疼痛，无四肢麻木，四肢活动不受限，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无潮热盗汗，无头痛呕吐，无腹痛腹泻，在院外治疗症状无明显好转，胸背部逐渐加重。8+月前患者胸廓前方皮肤开始出现窦道并流脓，为淡黄色伴豆渣样。在外就诊未予特殊诊断并外用药物治疗（具体不详），病情无明显好转，6+月前背部开始出现后凸隆起并逐渐加重，无四肢麻木，四肢活动不受限，3月前患者在成都体育医院诊断为骨结核，2+月前来我院门诊就诊诊断为“T7-8椎结核伴冷脓肿流注，胸壁窦道形成”，建议予抗结核治疗后手术治疗，口服利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星，并行窦道口局部外用利福平粉末，1月后窦道自行闭合未在流脓，口服不久后患者开始出现全身关节疼痛，明显影响患者休息，患者遂于8天前在成都市公共卫生临床医疗中心住院治疗，加用阿米卡星0.4每天肌注一次后患者全身关节疼痛好转，可正常休息，于今日收入院进一步治疗。患病以来，患者饮食较差，精神睡眠一般，大小便无明显异常，体重减轻约6kg。

查体 辅查

我院CT检查（2016-4-6）示：约T7/8椎间隙狭窄，相应椎体变扁，脊柱由此后凸。T7、8椎体可见骨质破坏及骨质硬化，其邻近的T6、9椎体前缘可见骨质破坏；相应椎旁可见软组织肿块，部分突入椎管内。 “T7-8椎结核伴流注冷脓肿，胸壁窦道形成”，目前如上述。 我院MRI检查（2016-4-11）示：胸椎4-7呈后弓畸形，骨质破坏，椎间盘、附件受累。突向椎管硬脊膜外，椎管变窄，脊髓受压水肿。椎体旁软组织肿块。胸椎9、腰椎1椎体骨质破坏，T1低信号，T2稍高信号影。右侧下肺块影。 胸椎4-7椎体及附件破坏受累。椎管硬脊膜外受累。椎体旁软组织块影。胸椎9、腰椎1椎体骨质破坏。右下肺块影。脊柱结核，其它性质待排。

诊断 处理

1.胸7、8椎结核继发脊柱后凸畸形伴椎旁脓肿形成；2.胸4-6、胸9-腰1、腰3椎体结核；3.前胸壁窦道已愈；4.继发性肺结核？结核性胸膜炎？ 经后路胸椎结核病灶切除+椎管减压+脊柱后凸截骨矫形+取自体髂骨植骨融合内固定术 胸7、8椎椎板完整，分别咬除双侧第8肋肋骨头后，探查椎体前外侧壁有少许白色脓液流出，右侧稍多，切除胸7、8椎椎板、胸8椎双侧椎弓根后，见胸7椎体、胸8椎体下部骨质及胸7、8椎间隙破坏、塌陷，内有较多炎性肉芽组织及干酪样坏死物，切除病灶后见硬膜完整 1、全麻插管生效后，取俯卧位。 2、安置脊髓诱发电位监护仪，术区常规消毒铺巾，整个胸背部及髂后上棘取骨术区常规消毒铺巾。 3、于右侧髂后上棘周围取一长约8cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织直达髂骨，取出两块髂骨皮质骨后逐层缝合。 4、以胸8棘突为中心作长约30cm后正中纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露棘上韧带。沿棘突和双侧椎板骨面钝性剥离椎旁肌，充分显露胸4-胸10椎双侧椎板、关节突关节和横突。 5、C臂定位后，于双侧胸4、5、6、9、10双侧椎弓根内置入Legacy椎弓根螺钉共10枚万向钉(其中T4双侧为5.5×35mm，T5左侧为5.5×35mm、右侧为5.5×30mm，T6双侧为5.5×35mm，T9双侧为5.5×35mm，T10双侧为6.5×40mm，)，C臂透视示内固定位置良好； 6、选择适宜临时固定棒连接，连接于右侧胸6-胸10椎弓根螺钉尾座内，先行咬除胸7-8棘突，显露并切除胸8左侧椎板、肋横突关节、左侧第8肋肋骨头及左侧部分椎弓根，术中所见同前，用神经剥离子向右侧轻推开硬膜，切除胸8椎体结核破坏后残余骨质，切除上下邻近椎间盘残余组织，刮除软骨终板，然后切除胸8右侧椎板，横突及肋横突关节，切除胸8椎体右侧残余骨组织，清楚局部脓肿及肉芽组织，给予链霉素盐水局部冲洗，明胶海绵适当填塞止血，进行脊髓神经电位监测示未见异常改变。 7、胸7-9椎间适度撑开，椎间两侧各置入预先取下磨平的三面髂骨块，选定合适位置后击入。将双侧正式连接棒弯至适当弧度，连接于双侧胸8-腰10椎弓根螺钉尾座内，分段加压，矫形，固定，使截骨区域腔隙缩小，术中脊髓监护波幅同术前。C臂透视见矫形满意，椎弓根螺钉位置良好，后凸畸形较术前明显改善。 8、将双侧T4-T10双侧剩余椎板去皮质化，取自体骨粒行后外侧植骨融合。常规安置一根连接横杆，拧断螺母。 9、清点器械及纱布、棉条无误后，生理盐水反复冲洗切口后彻底止血，放置血浆引流管一根，自切口左下外侧皮肤引出固定。逐层缝合椎旁肌、深筋膜、皮下组织及皮肤。术毕患者顺利拔管，四肢活动良好，术中出血约700ml。术中患者生命体征平稳，诱发电位监测未见明显异常改变。安返病房。 术后异烟肼0.4g qd，乙胺丁醇1.5g qd， 吡嗪酰胺 750mg qd 注射利福平450mg qd。

随访 讨论

脊椎是小孩和成人均高发骨结核的位置。其危险很大。更容易形成脊柱畸形，罗锅。形成的坏死液体在脊柱旁就是俗称的冷脓肿。