主诉 病史

主诉：患者66岁老年女性，因“体检发现甲状腺双叶结节3+月”入院。 现病史：3+月前，患者体检发现甲状腺双叶结节，无心慌、心悸，无激动、易怒，无多食、易饥，无体重下降。患者患病以来，精神、睡眠、饮食可，二便同前，体重无明显变化。 脂肪肝7+年，天晴甘平 150mg 一天三次。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，颈部血管无怒张，甲状腺无明显肿大，无压痛，未扪及明显结节，未闻及血管杂音，颈部未扪及肿大肿大淋巴结。气管居中，发音正常。 辅查： 甲状腺彩超提示：左叶40*15*12mm，右叶40*15*13mm，峡部厚约3mm。实质回声均匀。右叶中份查见大小约11*9*9mm弱回声结节，边界欠清楚，形态规则，内可见点状及片状强回声，内未见明显血流信号。左叶下份查见大小约6*4*4mm低回声结节，边界较清楚，形态较规则，内可见点状强回声，内未见明显血流信号。腺体内未见异常血流信号。双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示：右叶实性结节伴钙化：癌待排。左叶结节：结节性甲状腺肿？ 右叶结节穿刺提示：乳头状癌 BRAF+。 甲功：TSH 5.340mU/l FT3 4.60pmol/l FT4 16.24pmol/l TgAb 1138.00IU/ml TPOAb 202.3 IU/ml。

诊断 处理

诊断：1、甲状右叶（R）乳头状癌（cT1bN0M0 BRAF+） 2、结节性甲状腺肿 3、桥本氏甲状腺炎 4、脂肪肝 手术：甲状腺全切术+右侧（R）中央区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺右叶中份见大小约11mm*10mm*10mm灰白色结节，质硬，边界不清，形态不规则，肉眼未见明显甲状腺被膜累及。甲状腺左叶剖视见多发结节，较大者位于左叶下份，大小约5mm*5mm*5mm，边界清楚，形态规则。喉前、气管前未见明显肿大淋巴结，右侧中央区见数枚肿大淋巴结。取喉前、气管前组织送术中冰冻，回示：气管前1枚、喉前1枚淋巴结均未见癌转移。 术后病理：<甲状腺右叶及峡部>乳头状癌，未侵及甲状腺被膜。 <甲状腺左叶>结节性甲状腺肿。 <淋巴结>送检“右侧6a区淋巴结”3枚，未见癌转移。“右侧6b区淋巴结”2枚，未见癌累及。 术后诊断：1、甲状右叶（R）乳头状癌（T1bN0M0 BRAF+） 2、结节性甲状腺肿 3、桥本氏甲状腺炎 4、脂肪肝 随访：患者术后3天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。 讨论：甲状腺单侧叶乳头状癌，对侧叶结节性甲状腺肿，不能排除对侧叶微小癌可能。这种类型患者，在保证手术风险可控的情况下，建议行全切，根据术中情况决定是否清扫淋巴结。