主诉 病史

主诉：患者59岁中年男性，因“体检发现甲状腺右叶乳头状微小癌1+年”入院。 现病史：1+年前，患者体检发现甲状腺右叶结节，无心慌、心悸，无激动、易怒，无多食、易饥，无体重下降，未予特殊处理，密切观察随访。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，颈部血管无怒张，甲状腺无明显肿大，无压痛，未扪及明显结节，未闻及血管杂音，颈部未扪及肿大肿大淋巴结。气管居中，发音正常。 辅查：1+年前甲状腺彩超提示：左叶52*15*12mm，右叶50*15*15mm，峡部厚约1.5mm。实质回声欠均匀。右叶中上份查见大小约5*4*4mm弱回声结节，边界不清，形态不规则，内可见点状强回声，纵横比＞1，周边可见点线状血流信号。左叶未见确切团块回声，双颈未见异常长大淋巴结。诊断：右叶实性结节伴钙化：微小乳头状癌？（见图一） 现甲状腺彩超提示：左叶52*17*15mm，右叶50*17*14mm，峡部厚约2mm。实质回声欠均匀。右叶中上份查见大小约7*5*4mm弱回声结节，纵横比＞1，边界不清，形态不规则，内可见点状强回声，内未见明显血流信号。左叶中份查见大小约6*4*3mm弱回声结节，边界较清晰，形态较规则，内未见明显血流信号。双侧颈部未见异常长大淋巴结。诊断：右叶实性结节伴钙化：微小乳头状癌？左叶结节：结节性甲状腺肿？（见图二） 右叶结节穿刺（1+年前）提示：乳头状癌 BRAF+。 甲功：TSH 2.540mU/l FT3 4.99pmol/l FT4 16.87pmol/l TgAb 43.97 IU/ml TPOAb 88.7 IU/ml。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺右叶（R）微小乳头状癌（cT1aN0M0 BRAF+） 2、结节性甲状腺肿 3、桥本甲状腺炎。 手术：甲状腺全切术+右侧中央区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺右叶中上份查见大小约7*5*4mm灰白色结节，质硬，无包膜，边界不清，形态不规则，肉眼未见甲状腺被膜累及。甲状腺左叶中份剖视见大小约6*4*3mm结节，边界较清，形态规则。喉前、气管前未见明显肿大淋巴结，取喉前、气管前组织送术中冰冻，回示：气管前淋巴结1枚未见癌转移，喉前淋巴结1枚未见癌转移。左叶：结节性甲状腺肿。右侧中央区见数枚肿大淋巴结。 术后病理：<甲状腺右叶及峡部>乳头状癌，侵及甲状腺被膜。余甲状腺呈结节性甲状腺肿改变。 <淋巴结>送检“右侧6A区”（1/2）枚查见癌转移。“右侧6B区”3枚，未查见癌转移。 术后诊断：1、甲状腺右叶（R）微小乳头状癌（T1aN1aM0 BRAF+） 2、结节性甲状腺肿 3、桥本甲状腺炎 随访：患者术后2天拔管，术后3天出院，PTH、血钙及声音正常。 讨论：患者初诊为单发微小乳头状癌，观察随访中发现癌灶长大、对侧叶再发结节入院，术后病理提示6A区淋巴结1枚转移。思考：微小癌是否应该观察？观察指针为？手术指针？