失钾性肾病，慢性肾小管-间质性肾炎(可能)？-医联

主诉病史

主诉：反复四肢乏力7年余。现病史：患者7年余前出现四肢乏力，行走时间长后双下肢乏力更为明显，双手不能提重物。但未予重视，未行相关检查。2年前因腹泻至当地医院就诊，查血钾2.4mmol/L，予以抗感染、补液、补钾治疗好转，复查血钾正常。去年6月患者因乏力摔跤，在当地查血钾2.6mmol/L，肾功能肌酐105umol/L，尿酸800umol/L，同时因肺部感染，在当地医院予抗感染、补钾治疗，一周后复查血钾正常。因常有两踝关节肿痛、尿酸偏高，间断服用“苯溴马隆”。今年2月患者又因乏力摔跤，致右胫骨骨裂，复查肌酐210umol/L，尿酸正常。今年4月患者又因乏力摔跤，在当地医院就诊，查白细胞22.02*10^9/L ，血红蛋白122g/L，血钾2.82mmol/L，血氯100mmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐195umol/L，尿酸461umol/L。2015.04.11至医院住院，入院时查肌酐223umol/L，尿酸439umol/L，白蛋白31.4g/L，血钾3.36mmol/L，血常规白细胞20.3*10^9/L，血红蛋白104g/L，24h尿蛋白定量0.1g，CRP、ESR偏高，尿可滴定酸示PH6.92，HCO3- 7mmol/L，TA可滴定酸6mmol/L，NH+ 13mmol/L，NAC净酸排泄量12mmol/L。血糖血脂、肿瘤标志物、皮质醇、肾素-血管紧张素-醛固酮、ACTH、ANCA、ENA、ANA系列、抗GBM、免疫球蛋白、补体、叶酸、维生素B12、HBV、HCV、HIV、RPR病毒指标均正常。甲功指标FT3稍低，FT4、TSH正常。血气分析示PH7.45，PO2 67.7mmhg，PCO2 32.1mmhg，碳酸氢盐22.3mmol/L，剩余碱-0.5mmol/L。心电图示窦性心律，T波改变。心超示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，LVEF65%。双肾、肾动脉B超示双肾实质回声稍增强（左肾91*45mm，右肾91*49mm），双肾血供丰富，双肾动脉阻力指数偏高。患者因血象偏高，存在肺部感染，予以抗感染，另予补钾、降尿酸、补钙、纠正贫血等治疗，出院前复查肌酐116umol/L，尿酸254umol/L，血常规白细胞11.01*10^9/L ，血红蛋白77g/L，血钾5.2mmol/L。考虑“低钾血症，肺部感染，痛风性关节炎，慢性小管间质性肾炎，贫血”于04.21出院。因患者反复低钾、肺部感染、血常规白细胞偏高、贫血、尿酸偏高，出院后予氯化钾片1片tid、SB 2片tid口服，益比奥一周一次皮下注射使用2针，05.08在龙华医院复查血常规白细胞12.5*10^9/L ，血红蛋白124g/L，网织红细胞正常，CRP15mg/L，血沉120mm/h，白蛋白45.5g/L，肌酐167.5umol/L，尿酸686umol/L，血钾3.3mmol/L，血氯93.3mmol/L，24h尿蛋白定量267mg，尿本周氏蛋白（-）。今为进一步诊治而收入我院。追问病史患者平素时有头痛、两踝关节肿痛，曾多次口服“日夜百服宁”、肌注“庆大霉素、地塞米松”针剂止痛、消炎治疗。反复有哮喘、肺部感染发作，多次予抗感染治疗，今年4月查胸部CT示轻度肺炎，无肺间质病变。常有上腹痛不适，数年前查胃镜示慢性浅表性胃炎。近日时感四肢乏力，以双下肢为明显，尤为行走后。无发热、咳嗽，无胸闷气短，无口干、眼干，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。纳眠可，易便秘，尿量正常。既往史：有哮喘、反复肺部感染、痛风性关节炎、胃炎等病史。否认高血压、糖尿病史。

查体辅查

查体：血压107/66mmhg，神志清，精神可，皮肤黏膜无红斑、皮疹，心率74次/分，律齐，双肺呼吸音稍低，双肺闻及少许湿罗音，以右侧为主。腹平软，无压痛。双下肢无明显浮肿。辅助检查： 1.肾脏情况：【尿常规】比重1.017，酸碱度5.0，蛋白质阴性(-)，红细胞(镜检) 0/HP。【白蛋白】 30↓g/L。【肾功能】尿素 7.1mmol/L，肌酐 90μmol/L（CG 56.29ml/min，MDRD 66.0ml/min），尿酸 318μmol/L。【24小时尿蛋白】58mg/24h。 2.继发性因素：【免疫】基本正常。【感染】中段尿培养示大肠埃希菌 ↑。 3.CKD并发症：【贫血情况】血红蛋白 107↓g/L。【钙磷代谢】钙 2.22mmol/L，磷 1.08mmol/L，甲状旁腺激素(PTH) 209.1↑pg/mL，25羟基维生素D(25-OH-VitD)74.22nmol/L。【营养情况】总蛋白 61g/L，白蛋白 30↓g/L，糖 4.19mmol/L，二小时血糖6.66mmol/L。甘油三酯 1.63mmol/L，胆固醇 8.48↑mmol/L。【心血管情况】肌钙蛋白、BNP正常。心电图正常。 4.肾小管功能评估：【尿常规】比重 1.017 酸碱度 5.0；【24小时血、尿同步电解质】（5-25）钠 139mmol/L，钾 3.83mmol/L，氯 100mmol/L，二氧化碳 31.0mmol/L，钙 2.26mmol/L，磷 1.39mmol/L，血清镁 1.01mmol/L，24H尿糖 0.80mmol/24h，24H尿素 149.1↓mmol/24h，24H尿尿酸 0.55↓mmol/24h，24H尿钠 171.2mmol/24h，24H尿钾 42.08mmol/24h，24H尿氯 166.4↓mmol/24h，24H尿钙 2.77mmol/24h，24H尿磷 8.67↓mmol/24h，24H尿量 1.60；（5-27）钠 138mmol/L，钾 3.16↓mmol/L，氯 98mmol/L，二氧化碳 31.0mmol/L，钙 2.26mmol/L，磷 1.21mmol/L，血清镁 1.00mmol/L，24H尿钠 144.5mmol/24h，24H尿钾 49.64mmol/24h，24H尿氯 139.4↓mmol/24h，24H尿钙 2.52mmol/24h，24H尿磷 13.04↓mmol/24h，24H尿量 1.70；【24小时尿糖】0.80mmol/24h；【24小时肾功能】 24H尿素 149.1↓mmol/24h 24H尿尿酸 0.55↓mmol/24h；【尿可滴定酸】PH6.04，HCO3- 10.82mEq/L，TA 30.43mEq/L，NH4+ 33.66mEq/L； 5.其他指标：【肝胆胰脾肾输尿管膀胱B超】肝内脂肪浸润。双肾弥漫性病变，形态偏小，符合内科肾疾。胆囊胰体脾未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。【骨密度】骨质疏松。【腰椎正侧位片】腰椎退行性改变，L4椎体向前滑脱，请结合临床、病史查体及其他检查，随访。【腹部平片】所示胸腰椎侧弯，所示胸腰椎及双侧髋关节退行性变，右侧股骨头旁钙化灶可能，余腹部平片(立位）未见明显异常，请结合临床、病史及其他检查，随访。【胸片】脊柱侧弯；心脏增大，主动脉迂曲；两肺纹理增多稍乱模糊。请结合临床、病史及其他检查，随访。【妇科B超】宫腔少量积液。

诊断处理

诊断: 1、失钾性肾病 2、慢性肾小管-间质性肾炎(可能) 3、痛风性关节炎 4、贫血 5、泌尿道感染 6、低钾血症 7、慢性肾脏病2期 8、骨质疏松治疗：补达秀0.5g/片，每天3次，每次1片，口服（监测电解质）罗盖全0.25ug/片，每天1次，每次1片，口服钙尔奇D600mg/片，每天1次，每次1片，口服头孢呋辛0.25g/片，每天2次，每次1片，口服（服用一周）福善美10mg/片，每周1次，每次1片，口服碳酸氢钠300mg/片，每天3次，每次2片，口服。

随访讨论

患者因反复出现低钾血症入院，有哮喘、反复肺部感染、痛风性关节炎、胃炎等病史。曾因头痛、踝关节痛反复服用日夜百服宁、芬必得、庆大霉素、地塞米松等药。入院后完善各项检查：（1）肾功能评估：血尿素 7.1mmol/L，肌酐90μmol/L（CG56.29ml/min，MDRD66.0ml/min），尿酸 318μmol/L；血红蛋白 107↓g/L，血清铁 7.4↓μmol/L，白蛋白30↓g/L，甲状旁腺激素(PTH) 209.1↑pg/mL，胆固醇 8.48↑mmol/L，余钙磷代谢、血糖等指标未见异常；中段尿培养示“大肠埃希菌”，余继发因素评估正常；（2）肾小管功能评估：血尿同步电解质血钾小于3.5moml/L，24h尿钾大于25mmol/L，提示肾性失钾，余电解质指标、24h尿蛋白、24h尿六联蛋白、尿ACR、血气分析、尿液酸化功能（尿可滴定酸）未见异常；目前肾小管酸中毒、Gitelman综合征、Batter综合征目前诊断依据不足；（3）内分泌因素：血浆肾素活性激发 3.95ng/ml/h，醛固酮 (激发) 504.10 pg/ml，醛固酮/肾素（激发）小于300，醛固酮/肾素基础值、尿醛固酮均正常，血压正常，血尿皮质醇指标正常，暂排除原醛、肾上腺皮质增生等内分泌异常；（4）患者平时胃纳可，否认慢性腹泻等病史，排除胃肠道失钾。血钾小于3.5moml/L，24h尿钾大于25mmol/L，综合考虑为肾性失钾。结合患者既往反复服用NSAIDs类、日夜百服宁等药物，血肌酐异常升高1年余，考虑同时合并慢性肾小管间质性肾炎可能，予氯化钾片1片tid补钾，头孢呋辛抗感染，钙尔奇D、罗盖全调节钙磷代谢，SB碱化尿液等治疗。另患者骨密度示骨质疏松，予福善美治疗。