主诉 病史

主诉：颈肩部僵硬疼痛8月。 现病史：患者于入院8月前，因劳累自觉颈肩部僵硬疼痛，活动受限，未见头昏、头晕，无恶心、无呕吐，无上肢放射痛，无意识障碍，休息后症状稍缓解。患者未予重视，未进行系统治疗，疼痛加重时自行贴敷中药膏。之后，以上症状时轻时重，间断性发作。近来，以上症状加重，患者及家属为求进一步系统中西医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“l、颈痛，2、肩关节周围炎”之诊断收住院。入院症见：患者神志清，精神可，纳食可，夜休可，夜休差，二便调。颈肩背部僵硬疼痛肌双肩关节疼痛，屈伸活动未见明显受限。自发病以来，未见头昏、头晕，无恶心、无呕吐症状，无意识障碍，无脚落地似踩棉感，无低热，盗汗，消瘦等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩尚可，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T36C P78次/分 R19次/分 Bp130/90mmHg 中年男性，神志清，精神可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度存在，C4-6棘突及棘旁压痛（+)，双侧斜方肌肌张力高、广泛压痛，臂丛牵拉试验(+)，压顶试验(-)，右侧枕大神经处压痛(+)，双侧肩胛骨内侧缘压痛（+)，肩胛冈外侧压痛(+)，霍夫曼征(-)，双上肢肱二头肌，三头肌腱反射亢进。颈椎活动度：前屈30º后伸25º左侧屈35º右侧屈2º 左旋55º 右旋50º；双侧肱二头肌长头腱压痛（+），双侧冈上肌压痛（+），四肢肌力、感觉及运动未见明显异常。

诊断 处理

中医诊断：痹病 气滞血瘀 西医诊断：1、颈痛 2、肩关节周围炎 中医治疗方案：中药封包治疗、颈椎病推拿治疗舒筋通络，静滴参芎注射液活血化瘀。 西医治疗方案：静滴骨瓜提取注射液改善循环，口服洛芬待因缓释片消炎止痛，盐酸乙哌立松片松弛肌肉。

随访 讨论

随访：避免颈椎过度屈伸活动。