主诉 病史

男,63岁,农民，浙江省苍南县人 突发右侧肢体乏力23小时。 患者23小时前行走时无明显诱因下突发出现右侧肢体乏力，当时站立不稳跌倒在地，呼之不应，大小便失禁，无抽搐，无肢体麻木。约1小时余后，精神好转，呼之能应。急送来我院急诊就诊，查头颅CT后考虑“脑梗死”，予“阿替谱酶针”静推静脉溶栓等处理后，症状有所好转，咯鲜红色血性物1次，今为进一步诊治拟上述诊断收住入院。 “真性红细胞增多症”史约年，长期服用“羟基脲片”治疗。“高血压病”史约3年余，未正规治疗。2015年9月份因“脑梗死”曾于我科住院治疗。否认“心脏病、糖尿病”病史，否认家庭成员脑梗死病史。

查体 辅查

BP:107/66mmHg，R18次/分，P99次/分，T37.8℃，pian score: 0/10 浅表淋巴结未及异常肿大，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率99次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经专科：神清，精神疲软，构音欠清，对答切题，吞水试验阴性，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射++，双侧眼球运动无异常，无眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力对称，双侧病理征未引出。 2016-1-15本院头颅CT（溶栓后复查头颅CT）：右枕、顶叶偏陈旧性改变考虑；脑桥区斑点状低密度影，伪影可能；请结合临床或MR检查。附于：左侧上颌窦小囊性病变。 红细胞计数 2.25*10^12/L；血红蛋白 84g/L；红细胞压积 25.2L/L；血小板 278*10^9/L 大便常规+隐血试验 粪便颜色 褐色；性状 软；血液 无；粘液 无；脂肪滴 -/HP；隐血 阳性；镜下红细胞 -/HP；镜下白细胞 -/HP

诊断 处理

脑梗死，静脉溶栓后；真性红细胞增多症；高血压病？上消化道出血 痛风 目前治疗上予依达拉奉30mg ivgtt bid清除脑氧自由基，银杏达莫针30ml ivgtt QD活血化瘀、长春西汀针30mg ivgtt qd改善脑血流，阿司匹林片0.3QD抗血小板聚集，立普妥片20mg QN降血脂，兰索拉唑胶囊30mg QD护胃等对症及支持治疗。

随访 讨论

这个病人治疗很矛盾！ 首先是真红和动脉硬化引起的脑梗塞，于溶栓后出现消化道出血，长期口服羟基脲会引起痛风加重，予安康信治疗又会导致消化道出血加重。阿司匹林和波立维都不好使用！血红蛋白最低左右65g/L，输了2单位的红细胞。目前只能等消化道出血停止后再开始进一步治疗。 希望各位多多提宝贵意见！