主诉 病史

主诉：自责自罪伴自伤行为，总病程1年余。 现病史：赵XX，男，20岁，福建宁德人。1年多前患者上学期间无明显诱因逐渐出现闷闷不乐，发呆少语，长时间躺在宿舍不去上课，食少懒动。难以入眠，长吁短叹。问其故，答曰：“我对不起家人”，“我要写检讨”，“我不配…”。老师及同学劝说无效，即通知家属带其就医。在当地多家医院以“抑郁症”门诊服用西酞普兰，文拉法辛，氟西汀，坦度螺酮等，效果欠佳，病情时轻时重，波动不稳。无法正常上学。

查体 辅查

体格检查暂未见明显异常。 精神检查：意识清晰，愁眉苦脸，见到医生问询，即离座下跪叩头，口称“有罪”…该抓起来坐牢，枪毙”，问工作人员要纸笔写悔过书，经反复劝说安慰不能持久，焦灼不安，要坦白自己的罪行：“上中学时曾有几次和儿时伙伴，趁节假日翻墙到附近小学校办工厂偷拿钢筋及铸铁边角料去卖破烂，获得的赃款都被我们买吃喝挥霍光了”；还有“自己在家里的电脑上偷看黄色淫秽视频，伴有手淫”。患者认为自己罪大恶极，应该去监狱，不该来医院。认为医生是办案的警察化装来调查他的，他保证全部交待自己的“罪行”。有关系被害妄想：怀疑周围病人都在背后指指点点，谈论他的罪过，耻笑他的卑劣行径。甚至感到医院送餐的工作人员也要毒害他，情绪激动，满眼含泪，说：“让我去死吧，活着不如死了…”。拒饮拒食，并不时用拳头击打头部，劝说不听。自知力缺乏，社会功能严重受损。

诊断 处理

诊断：精神分裂症待排 治疗： 1、第1周帕罗西汀20mg/早；舒乐安定1mg/次，3次/日；舒必利针0.1g/次静点；清心安神饮口服。患者多卧拒食，时有击打自己头部行为，被迫保护双臂双手，防止自伤。 2、 第2周帕罗西汀20mg/早；舒乐安定1mg/次，3次/日；舒必利针0.2g/次静点； 清心安神饮口服。見到工作人员就下跪求饶，称有罪，诉耳旁经常听到警察谈论他的声音，家人都被枪毙了。某日患者趁人不备突然将一脸盆热水当头浇下，幸亏水温不高，及时对症处理，仅造成头面部，脖子，肩背部轻微烫伤，立即给予抗炎支持，美宝外用，1+1肌注，加强监管保护，防止意外。 3、第3周加用维思通，安坦，帕罗西汀20mg/早；氯硝安定1mg/次，2次/日；及抗炎营养支持对症输液，开窍醒脑汤口服。 4、近50天左右，患者情绪渐趋稳定，言语行为如常，回忆病时体验，称起初心情不好，胡思乱想，不久坚信自己做了错事，应该受到惩罚。后期又凭空听到警察在谈论他及家人。紧张害怕，担心家人受到迫害。总想一死了之。现在几乎听不到了，心情好转，担心害怕也明显减少了，对病状有一定判断和认识，询问能否治好。给予定期心理疏导，鼓励，增强康复信心。

随访 讨论

随访三个月，病情稳定。现服用 帕罗西汀20mg/早；维思通4mg/日，安坦及开窍醒脑汤。 讨论：请教各位同仁，诊断上哪个更为合适： 1、抑郁症 2、有精神病性症状的抑郁症 3、精神分裂症 4、分裂情感性精神病，抑郁型 5、其他