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抑郁症
主诉 病史
患者于10个月前因投资失利问题渐出现情绪低落，悲观，少眠。主要表现是情绪低，对什么事情都没有兴趣。悲观，觉得自己活着没意思，有过比较具体的想法，但未付诸行动。少语，少动，感觉身体乏力，不愿起来活动，工作积极性不高。睡眠质量差，入睡困难，早醒，有时彻夜难眠。曾去市精神卫生中心门诊就诊，诊断为“抑郁症”，具体用药不详。因不规律服药，病情未见明显好转，加之存在药物副反应，多次自行停药。服药期间工作基本不能胜任。后在同仁堂、市中心医院服用中药、行针灸等治疗，效果一般。因不能坚持，病情时好时坏，平日在家多卧少动，不愿出门，不愿交往，活动后感气短乏力，食欲减退。体重在3个月内较前减轻约20斤。4月前有过上述类似表现曾于市中西医医院门诊治疗，具体治疗不详，间断服用药物。半月前因情绪低落、少眠、少语、少动来我院门诊就诊，诊断为抑郁症，给予米氮平、解郁安神颗粒等治疗，效果可。为求进一步治疗，经门诊以“抑郁症”收入院。自发病来，患者无兴奋、话多、夸大等表现，有自杀念头。饮食、睡眠差。大便时有干结，小便正常。
查体 辅查
中年年男性，发育正常，营养一般，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染、无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，口角无歪斜。扁桃体未见肿大。咽部无充血。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部两侧对称，无畸形，呼吸动度两侧对称，触觉语颤正常，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大，听诊心率82次/分，心律规则，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未及。双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，活动好，肌力正常，肌张力正常，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 精神专科检查：患者在家属的陪同下步入病房，衣着尚整齐，外貌与实际年龄相符，接触欠主动，对治疗、护理及更衣检查合作。个人生活能力一般。饮食、睡眠少。大便时有干结，小便正常。意识清。定向力（对时间、地点、人物及自我定向）均正确。否认错、幻觉及感知综合障碍。语量少，语音低，语速一般，思维略迟缓，回答切题。否认妄想体验。思维逻辑性可，无逻辑倒错性思维。注意力减退。即刻记忆力、近记忆力及远记忆力均无明显增强或减退。粗侧智力正常，计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识的掌握均符合其所受教育程度。情感反应低落，与周围环境协调。意志活动减退，做什么事情没有兴趣，多卧少动。求治心切，对疾病有一定认识，自知力完整。 2017-5-17 市中心医院 心电图 窦性心律、部分T波高尖。 2017-5-17 市中心医院 颅脑CT轴扫 双侧基底节、放射冠多发腔隙性脑梗塞、脑白质缺血性改变。 2017-5-20 市中心医院 颅脑MRI 双侧额顶叶皮层下脑白质缺血、部分空蝶鞍MRI表现。
诊断 处理
诊断为抑郁症 1.心理科护理常规，Ⅱ级护理，普通饮食，留陪人。 2.予米氮平、疏肝解郁胶囊、红花逍遥片、劳拉西泮抗抑郁抗焦虑治疗，予地西泮注射液抗焦虑稳定情绪，予参麦注射液改善循环治疗。 3.完善各项相关辅助检查。 4.心理治疗。
随访 讨论
目前逐步增加米氮平剂量到15mg bid,患者睡眠明显改善，情绪也有所改善。目前正在住院调整第四天
发布于 17-05-29 17:07