主诉 病史

患者，男，82岁。1月前，患者无明显诱因后出现心累、气促，无双下肢肿胀，活动后加重，无咳嗽，咯痰、咳血，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷等症状。近几天患者受凉感冒，自服药物未见好转，心累、气促症状加重，伴咳嗽、咯痰。10年前患“高血压”，最高大约200/？mmHg，自服降压药物，血压控制不详。自诉“冠心病”10余年，余无特殊。吸烟50余年，10支/天，偶有饮酒。

查体 辅查

查体：体温37.4℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压155/99mmHg，双肺可闻及少量散在哮鸣音。心界增大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅查： 血清:胆碱脂酶:3578 U/L、尿素氮:8.22 mmol/L、肌酐:115 umol/L、载脂蛋白A1:1.13 g/L、前白蛋白:166 mg/L、胱抑素C:1.46 mg/L; 血浆：凝血酶原时间:13.6 sec、凝血酶原时间国际标准化比值:1.15 ; 血浆:B型钠尿肽:210 pg/mL; 全血:糖化血红蛋白:5.8 %、平均血糖:7.19 mmol/l、总糖化血红蛋白:6.96 %; 血清:血清促甲状腺激素:14.26 uIU/mL、血清总T3:1.05 nmol/L、血清游离T3:3.7 pmol/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体:931.2 IU/mL。 胸部--平扫:1、双肺肺气肿，下叶少许纤维化；主动脉管壁及分支血管散在钙化灶。2、所示右肾区囊性占位：右肾囊肿？ 心脏--常规：二、三尖瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。 颈部血管--常规(2016-1-8 10:51:41):双侧颈动脉粥样硬化斑块形成左侧椎动脉未见明显血流信号：闭塞？;

诊断 处理

诊断： 1.充血性心力衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅲ级 3.高血压病 3级 极高危 4.甲状腺功能减退症 5.AECOPD 6.左侧椎动脉闭塞？ 治疗： 1.清淡饮食；2.院外继续诊治，以免贻误病情；甲状腺素片持续服用，不能擅自停药，并且需复查甲状腺功能，专科门诊随访。

随访 讨论

鉴别诊断：本病可与"慢性肺源性心脏病"相鉴别，后者有长期慢性咳嗽、咯痰病史，1年内超过3个月，连续2年。以呼吸困难，体循环淤血为主要症状，治疗上以解痉、平喘、抗感染为主。