主诉 病史

主诉：阵发性胸闷、心前区疼痛一月. 现病史：患者一月前无明显诱因出现胸闷，心前区疼痛，呈阵发性发作，每次持续2-3分钟，休息后可缓解，无晕厥，无恶心呕吐，就诊于西乡县医院，经治疗好转后出院，具体治疗不祥，目前患者未服用任何药物，近期患者再次出现心前区阵发性疼痛，胸闷，每遇劳累，情绪激动，天气变化均发作，休息后可缓解，无晕厥，无恶心呕吐，无下肢水肿。今日为进一步中西医结合系统诊治前往我院治疗，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收住入院。

查体 辅查

查体：T:36.1度，P:84次/分，R:19次/分，BP:150/76mmHg,老年男性，发育正常，营养良好，形体适中，正常面容，神志清楚，精神可，自动体位,步入病房,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜为见黄染。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形、压痛、包块,双眼睑未见水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。双侧外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅,鼻翼无煽动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,右侧齿龈红肿，咽部粘膜未见异常,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征（-）。甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸清晰，未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率84次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音,无心包摩擦音。服软无抵抗,全腹无压痛及反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,肝脾区叩击痛（-）,移动性浊音（-）,肠鸣音正常,4次/分。双肾区无压痛及叩击痛。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢骨骼无畸形，关节未见异常，无下肢静脉曲张,双下肢无压陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查:即刻血糖:8.7mmol/l

诊断 处理

中医诊断:胸痹心痛病（气虚血瘀证） 西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型 心功能II级 中医治疗方案:中医治疗以静滴红花黄色素活血，中药以益气活血通络为主，中药汤剂待定。 中医健脾和胃，理气化痰为法，汤药处方如下: 枳壳12 g， 厚朴12 g， 陈皮12 g， 半夏（清半夏）10g， 党参30 g， 炒白术1 0g， 茯苓30 g， 瓦楞子（先煎）10g， 干姜9 g， 香附10g， 鸡内金10 g， 砂仁（后下）15g， 延胡索20 g， 细辛3g, 生甘草6 g, 乌贼骨10g 中药4付,一剂/天,每剂煎400 mL，早晚各服200 mL 西医治疗方案:西医以单硝酸异山梨酯注射液及改善心脏供血等支持、对症治疗。

随访 讨论

随访:低盐低脂饮食，忌辛辣，刺激，油腻，生，冷性食物。 讨论：此中药配方对这类病人的效果如何？