主诉 病史

主诉：间断头晕30年，加重2月余。 现病史：30年前出现头晕、偶有视物旋转、行走不稳，未重视。1年半前头晕加重，自服降压药后症状缓解（具体用药不详），后于"西安市第二人民医院"就诊，测血压170/100mmHg，后多次测血压均升高，确诊为"高血压病2级"，口服"硝苯地平片"后出现腰酸、背部疼痛症状，1年前改口服"硝苯地平控释片"，血压控制在130/80mmHg左右。近4月前头晕较前加重，自行间断服用"盐酸氟桂利嗪胶囊"症状仍有反复。以"高血压病2级"就诊于我院，测血压较低，口服"贝那普利片"以控制血压，症状好转后转后出院。近2月来头晕症状仍有反复，伴胸闷、腰痛、耳鸣、乏力。为求进一步检查及系统中西医结合治疗，今日就诊我院，门诊以"高血压病，收入住院。

查体 辅查

查体：T 36.1℃ P 63次/分 R 20次/分 Bp 132/92mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，体形偏胖，查体合作。皮肤粘膜无苍白、无紫绀、无黄染、出血点，无皮疹、皮下结节，无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，头发无脱落，眉毛无脱落，结膜无充血，未见出血点，巩膜无黄染，眼球无突出及凹陷，运动自如，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无红肿压痛，未见异常分泌物，乳突无压痛。左耳听力消失，右听力正常，鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，无苍白，未见溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中。甲状腺无肿大，无震颤，未闻及杂音。胸廓对称，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊呈清音，肺下界正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，范围无弥散触诊心尖搏动位置同前，无心包摩擦感。心界不大，心率63次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛。肝区叩击痛（-），无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音。双下肢未见凹陷性水肿。左足外踝处可见长约6cm手术疤痕，左足内踝可见长约5cm手术疤痕。肛门外生殖器未查。神经系统检查：生理放射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：眩晕 气虚血瘀证 西医诊断：高血压病2级（高危） 西医治疗:给予口服阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂、稳定斑块，贝那普利片以控制血压治疗，盐酸氟桂利嗪平以改善循等治疗。 中医治疗:给予静滴丹参川芎嗪注射液以活血化瘀。中药汤剂方选丹蒌方加味，具体如下： 丹参30g 赤芍15g 川芎15g 黄芪30g 葛根30g 车前子30g 泽泻15g 葛根30g 党参30g 3剂，每剂水煎400ml，每次200ml，2次/日，早晚饭后服用。

随访 讨论

诊疗计划： 1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐、低脂饮食，慎起居、畅情绪、适劳逸。 3、尽快完善甲功、生化系列、血尿粪常规检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗治疗以抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、控制血压、改善循环等治疗为主。口服阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂、稳定斑块，贝那普利片以控制血压治疗，盐酸氟桂利嗪平以改善循等治疗； 5、中医治疗以益气活血为主。静滴丹参川芎嗪注射液以活血。