主诉 病史

现病史：患者女，51岁，因“发热咳嗽2周”于2015-11-13 10:09收入本区。患者于2周前无诱因下出现畏寒发热，体温在38.5~39.5度，最高达40度，多在午后出现，汗出热退，同时伴咳嗽，多为连续性刺激性咳嗽，昼夜不分，多为干咳，间有少量黄白色粘痰，痰较难咳出，患者曾在当地医院及慢病站就诊，行双肺CT：考虑双肺感染性病变；建议查痰或进一步检查。查结核指标无异常。结核抗体（-），PPDAST（-），多次查痰：未找到结核杆菌。予抗炎化痰止咳等治疗，症状无减轻，遂来本院就诊，门诊拟“双肺肺炎”收入本区。患者为家庭主妇，家中无禽畜饲养。平素体健。

查体 辅查

体查：T:38℃ R: 20次/分 P:101次/分 BP:104/67mmHg，神志清楚，皮肤黏膜未见苍白、黄染，未见皮疹、焦痂，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。

诊断 处理

诊断：肺炎（双侧） 诊疗：入院后完善相关检查，血沉、CRP均偏高，三大常规、降钙素原、风湿三项、风湿八项、抗核抗体、抗双链DNA、肿瘤三项、真菌G试验、输血前三项、血培养、痰培养、消化、泌尿、妇科超声均未见明显异常，13/11胸部CT示1、双肺多发团片状高密度影，范围较前增大，密度较前减低，考虑感染性病变，不除外真菌感染可能。支纤镜检查大致正常支气管树。住院期间予莫西沙星抗感染，患者反复高热，于17/11加用氟康唑抗真菌治疗，患者仍反复高热，复查胸片示双肺多发团片状高密度影，性质待定，考虑感染性病变较前进展。19/11停莫西沙星，改用哌拉西林他唑巴坦、奥司他韦（19/11-25/11）联合氟康唑继续抗感染治疗，并加用地塞米松（5mg）抗炎治疗，行CT引导下经皮肺组织穿刺活检术，病理结果示间质性肺炎。19/11至22/11均有予地塞米松治疗，患者于19/11开始无再发热，24/11复查胸部CT双肺感染较前吸收。26/11抗真菌药物改用口服伊曲康唑。1/12复查胸部CT右肺及左肺下叶感染治疗后复查，右肺病灶范围较前略有缩小，密度较前稍减低，左肺下叶病灶范围较前稍增大。2/12复查肝功能：ALT 108U/L，AST 55U/L；加强护肝治疗，并改回氟康唑抗真菌治疗。后9/12出院，出院诊断肺炎（双侧）（细菌+真菌），带药伊曲康唑。出院后第二天患者自觉有低热不适，咳嗽增多，后12/12再次因咳嗽发热至我院住院治疗。查CRP98.3mg/L；血沉102mm/h；尿常规：潜血（+）；特种蛋白五项：C3 1.82g/L；血常规、大便常规、肝功能、生化常规大致正常。胸部CT示右肺上、下叶及左肺下叶病灶较前增多，范围稍有增大，部分病灶小空洞形成，注意排除真菌感染。入院后予伏立康唑抗真菌治疗。患者反复有发热，最高达39.4℃，伴咳嗽，17/12加用“泰能”（1g，q8h）治疗，仍有高热，18/12复查胸部CT：1、双肺感染较前进展，空洞显示较前不明显；双侧胸膜增厚、粘连；纵隔内多个轻度肿大淋巴结，大致同前。19/12停伏立康唑，加用万古霉素（1g，q12h）联合“泰能”抗感染治疗，考虑不排除血管炎性疾病，予加用地塞米松（10mg）治疗，现患者使用泰能+万古霉素+地塞米松治疗已1周，复查双肺CT： 双肺病灶较前吸收好转。

随访 讨论

随诊+讨论：患者目前考虑机化性肺炎可能性大，现正常继续随诊