主诉 病史

主诉：右上前牙咬物不适1月 现病史：患者右上前牙1月前始有咬物不适，曾有自发痛史，来我科就诊。 既往史：体健，否认全身系统性疾病，否认药敏史，否认重大手术史及输血史，否认家族性遗传病史

查体 辅查

检查： 13唇侧颈部深大楔形缺损，探及髓腔，无探痛，叩痛不适，无松动，牙龈未见明显异常，牙髓电活力测试无反应。 X线示：13冠部低密度影像至髓，根尖区见低密度影像。

诊断 处理

诊断：13慢性根尖周炎 治疗计划：13根管治疗后冠修复 治疗：1. 13去腐，腭侧开髓暴露髓腔，降牙合，探查根管，干燥根管，电测工作长度WL=25mm，此时根尖区探痛明显，按此长度插针拍片示超出根尖孔4mm，推算出WL=21mm。EDTA下，常规预备至35#，3%过氧化氢和生理盐水冲洗+超声荡洗根管交替进行。隔湿，干燥根管，封CP棉球, 氧化锌水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。 2.主诉：右上前牙上次治疗后后无不适。 检查：13暂封物在，叩痛（-），牙体无松动，牙龈未见明显异常。 处置：13去除暂封物，生理盐水冲洗并干燥根管，试尖到位，进口根充糊剂+牙胶尖冷侧压根管充填，氧化锌水门汀暂封，术后拍片示：13根充恰填。嘱勿用患牙咬物。 建议：13冠修复

随访 讨论

根管治疗的关键是彻底清洁根管系统，对根管进行严密的充填，根管充填的止点是根尖狭窄处，即牙本骨质界，此处是解剖学和组织学牙髓末端及牙周组织的起始点，器械一旦超出牙本骨质界，就会对根尖周组织造成创伤，并将炎症带入根尖周组织。因此，在根管预备前，准确测定工作长度非常重要。 工作长度是指从牙尖至牙本骨质界之间的距离，它不同于牙的长度。 牙长度为切缘或牙尖至解剖根尖之间的距离。 临床上常用的方法有电测法、X 线辅助计算法，根尖定位仪借助于根管内部阻抗的规律性变化对其工作长度进行测量，准确性强，且应用简单方便，能够对根尖已经完成发育的牙根准确的测定其根管工作长度。但该方法亦具有一定局限性，如对戴有心脏起搏器患者严禁应用，同时期准确性也会因根管内外某些因素而受到干扰。X 线辅助测量通过将根管及根尖区域进行二维成像，在平面影像上确定根管长度，但这种平面影像只能分辨牙本质- 骨质界，而当根尖区不清晰时则无法准确判断根尖狭窄所在。同时这种方法测量准确性与拍摄技术、选用方法均有一定关系。 本病例先是通过根尖定位仪测量工作长度，但是在根尖定位仪显示至根尖狭窄时，长度为25mm，此时患者疼痛明显，按此长度摄插针X片，显示超出根尖孔4mm，推测出实际工作长度为21mm，按此长度预备后根管充填显示恰填。分析电测法出现误差的原因可能有两种，一是牙齿颈部的重度楔状缺损以及电解液的冲洗等可导致测量电流发生颈漏, 而使测量值不准确；二是由于根尖区牙槽骨受到破坏而导致骨小梁稀疏，锉尖在从根尖孔穿出后无法探及根尖处牙槽骨，而穿出一段距离后与根尖外部牙槽骨相接才形成回路，此时测量仪才会认为探及根尖而显示数值，故所得数值偏大。 目前, 根尖定位仪在临床应用上还是比较稳定的，在大多数的病例中定位根尖止点的准确性较高, 但是也会受到电解质、龈下龋、根折、根尖孔粗大和根尖未成形等因素的影响, 可能会产生错误结果，此时仍然需要X 线摄片的辅助。因此在使用根尖定位仪的过程中要注意, 当遇到一些特殊的情况时, 结合X 线照片法可以提高测量根管工作长度的准确性，此外，X 线片对牙体、牙周等组织情况均可以提供直观的影像，这对临床诊治具有十分重要的作用与意义。