精神分裂症伴自伤行为-医联

主诉病史

患者，男，27岁主诉：自语、疑心被议论、外跑、自伤5年余，加重10天。现病史：患者始于2010年9月份（22岁）无明显诱因渐出现发呆、发愣，自言自语，无故打人，夜不眠，表现为入睡困难，不能正常生活。家属带患者至北京市某医院心理咨询科门诊就诊，当时诊断不详，仅知给予药物治疗（具体药物不详），患者服用3-4个月药物后自行停药，用药期间病情稍好转，有上班的打算。2011年3月份患者病情加重，自言自语，无故外跑，有时晚上穿着秋衣秋裤就往邻居家跑，称喜欢上邻居家一女孩子。疑心邻居在背后议论自己，无故骂人，生活懒散，有自残行为，曾用玻璃将自己的脸及胳膊划伤。无法正常生活及工作。家属于2011年12月30日首次带患者至我院门诊就诊，诊断为偏执状态，给予利培酮口服液治疗，剂量由1ml/日逐渐加量至3ml/日，门诊取药，患者在家人督促下服药，病情未见明显好转。患者言语凌乱，骂邻居，称他们挑拨离间，弄得自己与家人不合。无故从出租车上跳下来，致使右腿膝关节处皮肤擦伤。于2012年首次住我院治疗，诊断偏执型精神分裂症，予奥氮平20mg/日合并草酸艾司西酞普兰10mg/日治疗，病情好转后出院。患者出院后一直服用奥氮平10mg 2/日治疗，病情尚稳定，生活懒散，不工作，就在家玩电玩。2015年5月患者自诉服药后困倦，门诊减少奥氮平剂量到10mg/日治疗。患者也不规律服药，有时服药，有时把药吐了。10天前患者病情明显加重，无故外出，一夜未回家，也不知跑到什么地方。第二天借用别人的手机给家人打电话，才被家人找回家。回家后家人发现患者双手多处皮肤被烟头烫伤，患者自己也无法解释原因。当时来我院门诊就诊，建议住院治疗，但患者拒绝住院治疗，回家后继续服药治疗。患者病情渐渐加重，语乱，无故骂人，情绪不稳定，自言自语，还要外走，称家人不要他了，他是多余的人，出去后就不回家了等，偶有不想活的想法。今日患者和母亲外出散步，母亲说他要是郁闷就大声喊出来，患者突然冲动，用拳头打母亲一拳。为求进一步诊治，家属带患者来我院要求再次住院治疗。近10天来患者夜眠差，每天睡眠约3、4个小时，饮食少，有自伤行为，无自杀行为。既往史：2010年12月15日患者曾发生车祸，当时无昏迷，头颅CT示无异常，右下颌擦伤，缝合5针，已痊愈，现留有一约5cm疤痕。否认高热惊厥史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认高血压、糖尿病、心脏病等重大躯体疾病病史；否认手术、其他外伤、输血及中毒史；否认食物、药物过敏史；否认职业病、地方病史；预防接种情况按当地计划进行。个人史：独生子。生于北京，久居本地。母孕期正常，足月顺产，婴幼儿生长发育与同龄人无异，适龄上学，学习成绩一般，顺读至职高。职高毕业后间断打散工，工作情况一般，现无业，日常人际关系一般。无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。未婚未育。有吸烟史3年，每天约1包，无饮酒史，无其他特殊爱好。无冶游史。病前性格：内向，胆小，不爱说话，无知心朋友。家族史：否认父母两系三代内有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，父母为非近亲婚配。否认父母两系三代内有家族遗传病史。

查体辅查

查体：体温：36.4℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：130/90 mmHg，心、肺、腹及神经系统检查未见异常。左手背部有4处约1cm大小圆形烫伤疤痕，双手腕背部各有1处大小约1cm×3cm的烫伤疤痕，已结痂。双手心有多处烫伤，呈水泡状，皮肤无破溃、无渗出。精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，饮食睡眠差，入睡困难。未引出感知觉障碍，否认有幻听。语量少，语调低，语速适中，对答切题，思维内容不愿意暴露，否认有疑心等，称害怕脑子里的想法传给别人，但是否认别人知道其想法；诉脑子里经常有念头一闪而过，如钻床底下、烫伤自己、打母亲一拳等，而且患者会做出这些行为，但是患者称这些都是自己的想法。注意力集中，记忆力、智能粗测正常。无自知力。情感反应不协调，显平淡，意志活动减退。院外曾流露过自杀的想法，曾有无故外走、自伤行为。

诊断处理

诊断：未分化型精神分裂症治疗：奥氮平20mg/日合并MECT治疗

随访讨论

该患者存在心情压抑、自伤行为，故应与抑郁发作相鉴别。但是患者没有情绪低落等相应的情感体验，表情平淡，且知情意不协调，故可排除抑郁发作的诊断。