血液净化治疗急性卡马西平中毒一例-医联

主诉病史

患者女， 27 岁，主因被人发现意识不清3 h，于2012 年2 月10 日收入我院急诊科。急查血液毒物鉴定提示血中监测出卡马西平成分2400 μg /ml( 中毒剂量＞ 20 μg /ml) ，尿液、胃液阳性。急诊科以“( 1) 急性卡马西平中毒; ( 2) Ⅰ型呼吸衰竭; ( 3) 低蛋白血症”收入院

查体辅查

入院查体体温37 ℃，脉搏97 次/min，呼吸31次/min，血压103 /54 mm Hg，神志不清，中毒昏迷状态，查体不合作，无颈静脉怒张，双侧呼吸运动对称，触觉语颤检查不能配合，胸壁及肋软骨压痛检查不能配合，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛痰鸣音。心率97 次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，A2 = P2。腹软，压痛、反跳痛检查不能配合，肝颈静脉回流征( － ) 。双下肢无水肿。心电图:正常心电图。血气分析: FiO2 21%，pH 7. 32，氧分压57 mm Hg，二氧化碳分压31 mm Hg，碳酸氢根16. 3 mmol /L，碱剩余－ 9. 6mmol /L，乳酸8. 3 mmol /L; 血钾7. 3 mmol /L，钠134 mmol /L，钙1. 23 mmol /L

诊断处理

诊断：卡马西平中毒入院后立即洗胃、灌肠、大量补液，维持电解质及酸碱平衡，给予保肝、抑酸、保护胃黏膜、抗炎等对症治疗; 血气分析提示为Ⅰ型呼吸衰竭，考虑与卡马西平对呼吸中枢的抑制有关，同时考虑到患者气道内分泌物较多，现处于昏迷状态，无自主咳痰能力，予以气管插管、机械通气治疗，格拉斯哥评分3分。为进一步清除血液卡马西平成分行床旁血浆吸附治疗( PAP) ，使用血滤机，血浆分离器，活性炭血液灌流器，低分子量肝素钠( 齐征) 联合枸橼酸钠抗凝，血流速度180 ～ 200 ml /min，血浆流速35 ～ 40 ml /min，行PAP 治疗8 h( 更换血液灌流器3 次) ，后急查毒物分析血液中普罗帕酮成分5 μg /ml; 小于中毒剂量，胃液、尿液中未检出普罗帕酮成分，停PAP 治疗; 给予纳洛酮、醒脑静等药物促醒; 头孢哌酮舒巴坦抗感染、盐酸氨溴索祛痰; 葡萄糖酸钙静脉注射、甘露醇脱水防止脑水肿、拉莫三嗪、氯硝西泮等药物解痉治疗，同时给予丙戊酸钠、地西泮等药物持续静脉注射，抽搐缓解后可逐渐减量。2 月13 日患者意识状态由中度昏迷转为浅昏迷，格拉斯哥评分由3 分增高至7 分，意识转清，自主呼吸恢复，于2 月14 日上午11 时10 分开始行脱机试验，观察30 min，脱机试验成功，拔管脱机，患者总体病情稳定。

随访讨论

卡马西平血药浓度＞ 20 μg /ml 即可出现中毒现象，口服20 μg /ml 时血药浓度即可达7 ～ 8 μg·ml － 1·h － 1 ，而本例患者一次口服卡马西平约200 片，必然导致急性中毒。本例患者中毒重，症状严重，经积极抢救而痊愈，早期行PAP 是抢救成功的关键，同时要严密观察可能会引起的中枢神经系统、呼吸系统等器官损害，抢救和护理上应有主动意识，减少或预防并发症的发生，入院后立即给予洗胃、导泻清除未吸收的卡马西平成分，是患者抢救的第一步。 DOI: 10. 3877 /cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 23． 108