血液净化成功抢救儿童百草枯中毒一例-医联

主诉病史

患儿男，12岁。误服百草枯约5～10ml，随即频繁呕吐绿色胃内容物。误服后2h在当地卫生所洗胃催吐，误服后6h转我院。

查体辅查

入院体检：T37℃，体重37kg，BP120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），R28次/min，精神欠佳，神志清楚，面色潮红。舌体中部可见钱币大小充血。HR110次/min，心音有力，心率整齐。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。腹部平软，上中腹压痛，无反跳痛及肌紧张。人院后仍有间断恶心呕吐，初为淡绿色胃液，第2天转为胃内容物，并出现轻微干咳、频繁吐涎、舌部溃疡及出血，尿量正常。入院后紧急行血液净化治疗，在股静脉置入Y形双腔导管，血流量100ml/min，肝素首剂100U/kg，追加1000U/h，第1天血液灌流（HP）6h，更换灌流器3个，第2天HP并血液透析（HD）4h，更换灌流器2个，第3天至第5天HP并HD2h，临床表现及生化指标基本正常后每隔1～2天，行HP并HD2h。服毒后2周肺部CT无肺间质改变，停止血液透析。入院后辅助检查：第1、3、6天胸部X线片均示双肺纹理增强。肾功能第1天正常；第2、3、4天尿素氣（BUN）分别为8.09mmol/L、16.77mmol/L、15.88mmol/L；肌酐（Scr）分别为80.7μmol/L、133.2μmol/L、85.2μmol/L；入院第5天正常。血浆谷丙转氨酶（ALT）始终正常。总胆红素（TBIL）及间接胆红素（DBIL）第1天正常；第2、3、4天TBIL分别为34.6μmol/L，42.7μmol/L，26.9μmol/L；DBIL分别为8.3μmol/L,9.7μmol/L，7.1μmol/L；第5天转为正常。血浆碱性磷酸酶升高，平均393.5mmol/L；第5天转为正常。第5天血浆平均总蛋白（TP）50.6g/L、白蛋白（ALB）34.3g/L、球蛋白（GLB）16.3g/L。动脉血气示pH7.4，P02 97mmHg，HCO3 24.9mmol/L。血液分析示WBC10.10*10^9/L，NEU% 83%。第5天RBC3.33、Hb92g/L、NEU% 仍高。尿常规PRO+～++、BLO+～++、RBC0～5个/HP；尿沉渣RBC++/HP，为肾小球来源、透明管型++/HP。尿酶N-乙烯-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高52.4U/（g.cr）。尿β2-微球蛋白增高0.45mg/L。其他综合治疗包括立即予活性炭鼻饲吸附毒药，大剂量维生素C、维生素E、谷胱甘肽抗氧化，糖皮质激素治疗：静脉滴注甲泼尼龙80mg/次，每8小时1次，用药5d；其后减量为每12小时1次，用药2d；再减量为40mg/次，每12小时1次，用药7d；改口服并渐减量。

诊断处理

住院2周治愈出院，出院后第1周、第2周随访患儿生命体征正常，仅有轻度镜下血尿。

随访讨论

讨论：百草枯是一种中度毒性的除草剂，化学名称为1.1´二甲基4.4´二氯二吡啶，商用为20%的墨绿色溶液，目前广泛应用于农业生产，其对人的毒性很强，口服1g即可致死。因为误服或自服导致急性中毒身亡的事件时有发生，死亡率高达50%～80%。百草枯中毒机制尚未完全明确，目前无特效解毒药。服入百草枯后，首先引起消化道黏膜灼伤，继之溃烂和出血。吸收到体内后会对肺脏、肝脏、肾脏、心脏等重要脏器的组织细胞产生过氧化毒性作用，引起多脏器功能损害，由于Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞能主动摄取百草枯，因此肺损伤尤其突出，早期出现急性肺泡炎、肺水肿、晚期出现进行性肺间质纤维化，即使在第1～2周能度过肝肾功能衰竭的死亡关口，在第2～3周也难以避免肺纤维化、呼吸衰竭而死亡。百草枯分子量257.16，溶于水，与血浆蛋白结合率低，因此易于通过HP（吸附）和HD（透析）进行清除。但百草枯在肺和肌肉组织中浓度较高，肺组织的浓度是血浆浓度的10～90倍，在肌组织中平均半衰期为84h，且血液中的百草枯与肝、肾、心等血运丰富脏器之间存在快速的溶质交换平衡，与肺组织之间存在较长时间的缓慢的交换平衡，因此血液净化的时机和策略是救治成功的重要因素。本例摄入百草枯约27～54mg/kg，达致死剂量，属中-重型，入院后逐渐出现肾功能衰竭。根据百草枯的体内代谢特性，我们选择HP联合HD，在摄入百草枯后12h内紧急进行强化和重复的血液净化，以利于早期最大可能地及时清除摄入的毒物及体内产生的氧自由基、炎症介质、细胞因子及尿毒素等有害物质，减少毒物向组织转移，促进组织中的毒物释放，避免和减少脏器损伤，降低死亡率。入院后5d虽然肝肾功能正常，我们仍然进行间断的血液净化治疗，以利于肺组织中百草枯的完全清除，避免和减少肺纤维化的发生，改善预后。我们体会：（1）在血液净化治疗中尽管出现一过性低血压、血小板下降（但无减少）、入院后5d出现轻度低蛋白血症及贫血等并发症，无严重并发症发生，儿童应用HP联合HD是安全有效的。（2）由于百草枯在血液和肺组织之间存在缓慢的交换平衡，血液净化治疗可延续至1～2周，以利于肺组织毒物的彻底清除，防治肺纤维化。（3）百草枯对肝肾功能的影响可以完全逆转，对肾小球、肾小管均有毒性损害，以小球损害为主，持续时间长。