ECMO等待心脏移植第二例-医联

主诉病史

男，49岁体重 85kg 主诉：发现心脏杂音40年，活动后胸闷、心悸9年，加重4天 40年前曾在北京儿童医院查体发现心脏杂音，诊为“风湿性心脏病”，当时无心悸、气短等不适。 8年前出现活动后胸闷、气短、乏力，行UCG示左室舒张末期直径70mm，AS+AI，症状逐渐加重，夜不能卧，经利尿、强心治疗，症状好转。现病史在外院行AVR，术后抗凝，坚持服用强心、利尿药物，胸闷、心悸仍偶有发作。 3年后胸闷气短症状逐渐加重，活动耐量明显下降，并夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，多次在我院就诊，经强心、利尿、扩血管治疗后好转。住院期间发现频发室性期前收缩，口服可达龙，后逐渐停用。 4天前受凉后出现胸闷、气短明显加重，夜不能卧，尿量减少，并咳嗽、咳痰，在北京建工医院治疗，无明显好转。 4天来出现间断高热，遂来我院急诊治疗。

查体辅查

查体 T 36.2 心率 80 呼吸 18 BP 85/60mmHg 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1cm 搏动弱，弥散，心律不齐双肺呼吸音粗，无罗音辅助检查 ECG：室早、异常Q波左束支传导阻滞胸片(床旁) ：两肺淤血，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室增大超声(床旁) ： AVR术后，机械瓣功能正常左心功能降低，EF10-20％其他： CK、CK-MB均正常入院后辅助检查 UCG1：左房前后径52mm，左室95mm 全心扩大，以左心为著室壁不厚，普遍运动低下收缩明显减低，EF28％ UCG2：左房45，左室98，心脏扩大左心功能减低，EF12％ UCG3：心脏扩大，左心功能减低 EF20％

诊断处理

入院诊断瓣膜性心脏病主动脉瓣置换术后心脏扩大心律失常（频发室性早博）心功能Ⅳ级肺部感染入院治疗及抢救经过治疗经过：给予强心、利尿、扩血管治疗抗感染、保肝治疗 8:10 出现心悸，大汗，血压测不到，经加大多巴胺、多巴酚用量，加用SNP等处理，血压上升。 9:50 自觉憋气、无力入院治疗及抢救经过 10:20 出现室速，立即给予电复律，未能转复，反复静推付肾、可达龙，多次电复律，仍频繁出现室速，血压不能维持付肾调至20ug/min，持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者意识丧失，四肢发绀，发凉经抢救意识无恢复，双侧瞳孔6mm，对光反射消失，双肺闻及大量水泡音及哮鸣音，四肢冰凉、发绀，吸出大量粉红色泡沫痰入院治疗及抢救经过床旁UCG： EF12％，左室98mm，心脏扩大心功能降低 X片：心脏扩大，急性肺水肿 14:30 意识较前有所恢复，呼之能应，BP90/70，双瞳孔3.5-4mm，对光反应存在，双肺呼吸音粗，可闻及大量水泡音及哮鸣音，间断出现粉红色泡沫痰，尿量5ml，粉红色泡沫痰800ml 入院治疗及抢救经过经多方会诊，鉴于目前生命体征稳定，意识恢复，决定行ECMO治疗，等待心脏移植 ECMO目的：维持生命体征 ECMO结局：等待心脏移植 EMO前指标血流动力学： HR 111bpm MAP 70mmHg 血气： PH 7.27 HCO3- 20.6mmol/L PaO2 59.8mmHg BE -6.3mmol/L PaCO245.8mmHg 血管活性药物(ug/min)：付肾 0.28 多巴胺 22 硝普钠 0.035 ECMO建立时间： 18:00 地点：心内科HFCU 插管方式：右股动F22、静脉F24/29+下肢灌注麻醉：全麻氧合器： Medtronic成人ECMO配套系统初始运行参数：转数2500，流量3000ml 通气量4L ECMO中情况 ECMO支持后血液动力学逐渐好转，尿量增多，四肢温暖，泡沫样痰逐渐减少，PaO2上升病房转入ICU，途中运送较为不便血管活性药逐渐减少，使心脏充分休息，支持过程中频发室早，以后有所减少呼吸参数降低，使肺得到休息排出体内过多水分，调节内环境第3天上午膜肺出现严重血浆渗漏，更换膜肺单纯更换MEDOS HILITE 7000LT膜肺，仍用Medtronic离心泵，以后未出现渗漏 ECMO运转参数转速 2590～1310转/分流量 3200～500ml/min 负压 -42～16mmHg 跨膜压差 22～52mmHg 气流量 1.0～4L/min 氧浓度 40～50% 血液抗凝肝素与抗凝：因服用华法令，支持过程中未用肝素抗凝，ACT 维持250～350sec。血流动力学情况氧代谢情况乳酸变化血液状况 Hct >35% 电解质基本维持在正常范围血糖 66～170mg/dL 游离血红蛋白一直维持在200mg/L 未用肝素，ACT维持在250-300s之间膜肺情况 18:00 开始ECMO支持 2天后4:00am出现血浆渗漏，PO2下降，SaO2下降 4天后 9:50am更换MEDOS膜肺, 氧合功能好，未出现明显渗漏 6天后成功撤除ECMO

随访讨论

内科换瓣术后心衰病人，口服抗凝剂 ---------未用肝素，ACT合适血浆渗漏出现较早-------------原因？换用MEDOS膜肺--------------首次使用，性能良好单纯更换膜肺-------------------省钱等待心脏移植-----------------------ECMO成功