主诉 病史

患者男，65岁，因“心慌胸闷乏力4年余，加重3月”入院。 患者4年前无明显诱因出现活动后心慌胸闷，休息后可缓解，未予以重视。此后症状反复，体力逐渐下降，易感冒，仍未予诊治。3月前，患者自觉症状加重，心慌胸闷喘气，伴咳嗽、腹胀、食欲减退，无胸痛、昏厥、黑蒙等，入外院治疗，心脏彩超示：心脏增大，主动脉瓣重度狭窄，心功能减低，LVEF34%，诊断为“心脏瓣膜病，心力衰竭”，予以强心利尿等对症支持治疗后症状缓解，出院后服用“倍他乐克47.5mg qd，丽芝10mg qd，拜阿司匹林100mg qd ，立普妥20mg qd，螺内酯20mg qd”等药物，此后心慌胸闷喘气反复发作，进行性加重，1月前，患者症状明显加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，稍步行即呼吸困难，遂来我院心内科就诊，心脏彩超示“左心增大，左室收缩舒张功能明显减低，主动脉瓣退行性变伴中重度狭窄，心房纤颤，LVDd7.3cm，LVEF26%”；冠状动脉造影示“左主干50%狭窄，前降支80%狭窄，各对角支开口中重度狭窄，回旋支40%狭窄，右冠全程狭窄，最重处70%”，诊断“缺血性心肌病 冠心病 心脏瓣膜病 主动脉瓣退行性变并中重度狭窄 心房纤颤 心功能IV级 高血压病3级”，予以强心利尿扩管抗凝对症支持治疗，症状仍反复发作，心内科建议其外科手术治疗，遂来我科，入院后继续强心扩管利尿营养心肌改善心肌重构等对症支持治疗，但患者心慌胸闷喘气症状仍反复发作，复查心脏彩超示左室进行性增大，心功能进一步降低（LVDd7.7cm，EF15%），经讨论及心内科会诊后建议行心脏移植手术治疗。现患者再次入院，以“主动脉重度狭窄 冠心病 缺血性心肌病 心功能IV 终末期”收入我科。 病程中，食欲不佳，大便如常，小便较少，体重、体力明显下降。 既往史：慢支20余年；高血压病20余年，口服吲达帕胺控制可；磺胺类药物过敏史。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：96/61mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，淋巴结未见明显异常。肺腹无明显异常。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：颈静脉充盈，肺部呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心界扩大，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：2017.09心脏彩超示：心脏增大，主动脉瓣重度狭窄，心功能减低，LVEF34%；2017.11.5心脏彩超示“左心增大，左室收缩舒张功能明显减低，主动脉瓣退行性变伴中重度狭窄，心房纤颤，LVDd7.3cm，LVEF26%”；2017.11.10冠状动脉造影示“左主干50%狭窄，前降支80%狭窄，各对角支开口中重度狭窄，回旋支40%狭窄，右冠全程狭窄，最重处70%”；2017.12.04心脏彩超示“主动脉瓣广泛钙化，中重度狭窄并轻度关闭不全，全心扩大，左心功能不全，三尖瓣轻度关闭不全，LVDd7.7cm，LVEF15%” 

诊断 处理

诊断：主动脉瓣中重度狭窄；冠心病 多支病变 缺血性心肌病；心房纤颤；心功能IV级；高血压病3级；糖耐量异常 治疗：1、完善血尿常规、肝肾电糖等术前检查；2、强心利尿抗左室重构对症支持治疗；3、待心脏移植手术治疗（需停搏液与磷酸肌酸钠体外循环）。

随访 讨论

需要与以下疾病相鉴别：缺血性心肌病、风湿性心脏病、心包积液、高血压性心脏病、酒精性心肌病等等。