主诉 病史

患者老年男性 主诉：右上腹疼痛2天，加重1天 病史：2天无明显诱因出现右上腹疼痛，为阵发性胀痛，向肩背部放射；伴恶心，无呕吐，无腹泻，持续数小时后自行缓解，未治疗，2天来反复发作，1天前症状加重，伴黄疸，测量体温39.0 ℃，

查体 辅查

查体：T：39.2 ℃ P：100 次/分 R：22 次/分 BP：140/75 mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音， 巩膜轻度黄染，腹软，右上腹部深压痛，无反跳痛、无肌紧张，墨菲氏症阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱； 辅助检查：腹部CT：1.急性胆囊炎并胆囊内泥沙样结石；2.胆总管末端结石；3.胆囊底部肝脏低密度并周围散在积气灶。血常规：白细胞：9.54×109/L，中性粒细胞7.86×109/L红细胞3.29x1012/L，血红蛋白 104g/L，肝功：血糖16.49mmol/L，谷草235IU/L，谷丙276IU/L，直接胆红素：94.7umol/L,间接胆红素：25.9umol/L，总胆红素，126umol/L；血淀粉酶399U/L；

诊断 处理

诊断：1.急性化脓性胆管炎2.胆总管结石3.急性胆囊炎，胆囊结石4.胆源性胰腺炎5.糖尿病6.肝脓肿 治疗经过：给予禁食水、舒普深抗炎、抑酸、抑酶保肝治疗2天后，效果欠佳，遂行“胆囊切除术+胆总管探查术+肝脓肿开创引流术”，术后转入ICU，继续给予抗炎、化痰、保肝降黄、抑酸、抑酶、补液、输蛋白等对症支持治疗。T管、腹腔引流管通畅，2天后转会普外，术后第5天患者出现切口感染，突然腹部疼痛，见切口全层裂开，肠管外露，行急诊“腹壁清创缝合术”患者出现咳嗽、咳痰症状，给予氨溴索、羧甲司坦口服液止咳化痰，加用盐酸莫西沙星针抗炎，7天后患者血象正常，停用抗生素，继续给予止咳化痰等对症治疗；10日后患者突然出现高热体温达39.0 ℃，T管引流液呈墨绿色，约300ml，可见絮状物，引流液做细菌培养，示：多重耐药 肺炎克雷伯杆菌阳性，并对庆大霉素敏感，给予庆大霉素冲洗引流管后，患者出现寒战，改为庆大霉素静滴，治疗4天后，患者情况好转，但血象仍高，患者要求出院，嘱其2个月后复查造影。

随访 讨论

随访、讨论：急性化脓性胆管炎泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。患者有胆囊及胆总管结石，是诱发因素；并合并胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁，但患者高龄及糖尿病史，使得治疗更加困难，出现术后的切口愈合困难、及多重耐药菌感染，经积极二次清创缝合，抗炎对症治疗后，情况好转；患者基础疾病较多，在治疗的过程中，控制好基础疾病，如控制好血糖，对于手术的成功至关重要。