主诉 病史

男性82岁，1周前右上腹闷胀不适，食欲不振。2天前腹痛加剧，伴寒战，高热，体温39℃，并出现神志淡漠，急诊来我院治疗。

查体 辅查

心率130次/分，血压80/50mmHg， 神志淡漠，皮肤巩膜黄染，上腹部压痛，Murphy征（+），肝曲叩痛（+），四肢湿冷，手指及足趾可见局部缺血坏死灶。 辅助检查： （1）血常规 RBC 2.3 ×109/L, Hb 83G/L WBC 16.1×109/L （2）肝功能 ALT 249 U/L, AST 197U/L , BilT 120.1 umol/L, BilD 101.9umol/L ； （3）急诊CT提示：胆囊结石、肝内外胆管轻度扩张、盆腔少量积液

诊断 处理

初步诊断：胆囊结石、胆囊炎 急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、感染性休克 处理方案：患者急诊检查完善基本术前准备后，经内镜科会诊，逆行ENBD引流治疗，但患者无法配合。立即抗休克治疗同时，安排急诊手术治疗。术中探查见胆囊充血水肿、胆总管略扩张，肝十二指肠韧带严重水肿并粘连挛缩。切开胆总管引出脓性胆汁。术中心率由150次/分骤降至35次/分，濒临骤停，考虑手术耐受力极差，仅行胆总管切开引流及胆囊造瘘术，迅速减压引流，结束手术。术后在ICU病房监护治疗2周，神志恢复，感染休克症状逐渐好转，转普通病房康复治疗。

随访 讨论

经验总结： （1）急性化脓性胆管炎起病急骤，病情凶险，尤其对高龄患者，常可危及生命。手术以急诊解除梗阻，通畅引流为主，必要时需二期手术行胆囊切除。 （2）若病情允许并能配合，术前行ENBD引流也是有效的治疗方法。 （3）术后早期1周内患者总胆红素仍持续升高，考虑为肝内毛细胆管炎导致，给予保肝利胆治疗，逐渐恢复。