主诉 病史

患者，青年男性，32岁。 主诉：持续性右侧腰痛5天 现病史：5天前患者无明显诱因突然出现右侧持续性腰痛，无尿急，尿频及血尿。无发热，呕吐及腹泻。至我院就诊，门诊行彩超检查示：右肾多发肾盏积水，右肾肾门外囊性包块，右侧中下段输尿管无扩张。门诊行检查后，以“1右肾积水2右侧肾绞痛”收住院。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常。体重无减轻。 既往史:既往体健，无高血压，心脏病及脑血管病史。无肝炎，结核病史。无手术，外伤史。无输血献血史。无药物，食物过敏史。预防接种随当地进行。

查体 辅查

入院后查体，T 36.7℃，P 73次/分，R 21次/分， BP 130/90mmHg。全腹无压痛，反跳痛。右侧胆囊压痛点无压痛反跳痛。右侧腰部叩击痛阳性。右侧输尿管走形区无压痛叩击痛。外生殖器未见异常。 各项生化指标检验在正常范围，尿常规 RBC 阴性，WBC 阴性。泌尿系CTU检查：右肾肾盂及输尿管上段扩张积水，输尿管中段局部走形异常，中下段无明显扩张。左侧肾盂肾盏及输尿管未见明显异常密度影。膀胱充盈良好，未见异常密度影。增强：右侧输尿管上段局部弯折，弯折处狭窄，未走行于腰大肌前方，自下腔静脉后方向左侧，再向前走形。下段走行正常。左侧输尿管未见明显异常密度影。左肾未见明显异常密度影，右肾实质内可见一小圆形低密度影，无明显强化。诊断意见：右输尿管上段弯曲并走行异常，并上段输尿管扩张积水。右肾盂扩张积水，结合临床评估。2右肾小囊肿。

诊断 处理

术前诊断：腔静脉后输尿管 处理：腹腔镜下右侧肾盂成形术，术中游离出扩张积水的肾盂及输尿管上段，在肾盂输尿管连接部离断。分离出下腔静脉后，将腔静脉后端走形的输尿管游离出，并游离整个输尿管至髂血管交叉处。将受压段的输尿管截断，修剪扩张的肾盂及输尿管，与游离的远端输尿管vy吻合成形，期间置入6F D-J管。术后5天拔除肾周引流管，留置尿管6天。

随访 讨论

患者目前术后一月，拟于术后2月拔除D-J管，行静脉肾盂造影评估术后。 下腔静脉后输尿管是下腔静脉发育反常的一种先天性畸形。本病的主要病理改变是梗阻所致，由于输尿管受压梗阻造成尿液引流不畅，导致患者腰部或腹部钝痛，甚至绞痛；血尿是常见症状之一，一部分病人伴有泌尿系结石，虽然下腔静脉后输尿管是先天性畸形，但大多数病人都在成年后才出现症状。右侧输尿管于第三、四腰椎平面，从下腔静脉后方绕向前，再转向外侧正常途径进入膀胱。本病发病的原因是由于下腔静脉的胚胎发育异常而使得右侧输尿管上段的位置异常。右侧输尿管上1/3位于腔静脉之后，并环绕下腔静脉再回到其前面。由于上段输尿管受压或纤维化导致右肾积水。感染和结石。本病发展较慢，大多在成年后出现症状。手术治疗是主要手段，只要肾功能还未毁损，预后是良好的。本症多见于男性，男:女为3:1。典型病例是右侧输尿管绕过腔静脉之后走向中线，再从内向外沿正常路径至膀胱，肾盂及上段输尿管扩张。下腔静脉后输尿管分为2种临床类型：Ⅰ型，有肾积水及梗阻，梗阻近端输尿管呈鱼钩样，较常见；Ⅱ型，没有肾积水或仅有轻度肾积水，此型输尿管在更高位置走向腔静脉之后，肾盂及输尿管几乎呈水平位，无扭曲，如有梗阻是因位于腔静脉侧壁的输尿管受椎旁组织的压迫所致。 临床表现：右侧腰部顿性疼痛，并发结石者可出现肾绞痛。合并尿路感染可有发热、血尿。查体右肾区有压痛，叩击痛。​​诊断：并发肾积水、结石及感染时可有腰痛、血尿、发热及脓尿等。尿路造影可显示右肾积水及右输尿管呈“S”状或镰刀状弯曲。泌尿系造影显示右肾积水，右输尿管上段扩张，并向中线移位。 治疗：应在肾盂与输尿管连接处以上切断，切除不正常的输尿管段，将输尿管移至下腔静脉前行吻合。如术前肾积水严重，并有感染等，术前术后可用敏感的抗生素治疗，保证吻合口愈合良好。