反复乏力、腹胀4年，加重1周-医联

主诉病史

主诉：反复乏力、腹胀4年，加重1周现病史：患者于4年前因上消化道出血来我院，诊断为"乙肝肝硬化"，接受"脾切除断流术"治疗。其后间断、反复出现乏力、腹胀症状，并偶有便血症状。约2年前开始开始口服"ETV"抗病毒治疗，此后HBV-DNA转阴。10个月前患者发现肝内占位，未予系统治疗，5个月前诊断肝癌，接受TACE治疗一次。近1周腹胀加重，为进一步而来我院，门诊以"乙肝肝硬化"为诊断收入院。

查体辅查

查体：巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。入院后检查结果：红细胞计数 3.26 10^12/L↓、*血红蛋白 100 g/L↓、红细胞分布宽度变异系数 20.2 %↑、红细胞分布宽度标准差 75.6 fL↑、*红细胞压积 29.4 %↓、单核细胞百分比 12.4 %↑、单核细胞计数 0.7 10^9/L↑。丙氨酸氨基转移酶 30 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 49 U/L↑、碱性磷酸酶 105 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 86 U/L↑、胆碱酯酶 3893 U/L↓、*总蛋白 77.4 g/L、*白蛋白 40.4 g/L、*总胆红素 23.1 umol/L↑、结合胆红素 0.0 umol/L、非结合胆红素 16.7 umol/L、δ胆红素 6.4 umol/L。乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+) ↑、乙型肝炎病毒e抗体阳性(+) ↑、乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+) ↑。甲胎蛋白 20.16 ng/mL↑。 CT检查结果：肝脏形态不规则，表面散在小结节状突起影，肝顶部类圆形异常强化影，较大约2.6*2.1厘米，右叶被膜下亦见团片状高密度影，门静脉通畅，食管胃底见增粗曲张静脉影，腹膜后可见多发小淋巴结影。腹腔有液性密度影。

诊断处理

患者肝硬化、肝癌病史明确，反复乏力腹胀，查体腹水征阳性，化验转氨酶轻度升高，说明有活动性肝损伤，乙肝标志物阳性结果说明HBV感染，故目前诊断：乙肝肝硬化活动性失代偿期C-P B级，原发性肝癌。患者诊断明确，无需进一步鉴别诊断。关于治疗：应注意休息，限盐饮食，口服利尿剂，静点二氯醋酸二异丙胺和苦参碱，保肝及抗肿瘤治疗。患者肝硬化、肝癌病史明确，CT所见肝顶部病灶仍有明强化，提示癌灶仍有动脉血供，化验肝功转氨酶轻度升高，故目前明确诊断：乙肝肝硬化活动性失代偿期C-P B级，原发性肝癌。同意目前保肝利尿治疗，近期再次行TACE治疗。手术步骤和经过：患者平卧位，术区皮肤消毒，铺手术巾，2%利多卡因局麻后，Seldinger法穿刺右股动脉，入血管鞘，5FRH管腹腔干造影见脾动脉和胃十二指肠动脉，肠系膜动脉造影见肝总动脉起自肠系膜上动脉开口处，微导丝引导微导管至肝固有动脉造影见肝右叶膈顶处一处结节样肿瘤染色。微导管超选瘤荷血管，注入奥沙利铂50毫克，雷替曲塞2毫克，三氧化二砷碘油混悬液4毫升，凝胶海绵颗粒1/3支。复查造影未在见肿瘤染色，拔出导管和血管鞘，穿刺处压迫止血，加压包扎。术毕。

随访讨论

入院诊断：患者4年前诊断肝硬化，5个月前诊断肝癌，接受TACE治疗一次。入院查体腹水征阳性，化验转氨酶轻度升高，甲胎蛋白 20.16 ng/mL↑。入院情况：乙肝肝硬化失代偿期；原发性肝癌诊疗经过：入院后完善检查，5月15日行TACE治疗，术后保肝，抗肿瘤治疗。住院16天，好转出院。出院诊断：乙肝肝硬化活动性失代偿期原发性肝癌出院情况：一般状态可，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，移动性浊音阳性，双下肢无浮肿。出院医嘱：继续口服肝复乐，1个月后复查。