反复乏力、腹胀10余年，加重1周-医联

主诉病史

主诉：反复乏力、腹胀10余年，加重1周现病史：患者于10余年前因乏力来我院，诊断为"乙肝肝硬化，门脉高压症"，行脾切除断流术治疗，其后乏力、腹胀症状间断反复出现。数次于我院住院治疗，3年前开始口服"阿德福伟"抗病毒治疗，此后HBV-DNA转阴。1周前患者再次出现上述症状，为系统而来我院，门诊以"乙肝肝硬化"为诊断收入院。此次病来，患者无发热，无意识不清及抽搐，无鼻衄及牙龈出血，无恶心及呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，食欲良好，睡眠欠佳。

查体辅查

查体：巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。入院后化验结果：白细胞计数 6.8 10^9/L、*红细胞计数 4.00 10^12/L、*血小板计数 195.0 10^9/L、*血红蛋白 139 g/L，嗜碱性粒细胞百分比 0.6 %、嗜碱性粒细胞数量 0.00 10^9/L、中性粒细胞百分比 37.2 %↓、中性粒细胞数量 2.50 10^9/L、嗜酸性粒细百分比 0.8 %、嗜酸性粒细胞数量 0.10 10^9/L、单核细胞百分比 6.0 %、单核细胞计数 0.4 10^9/L、淋巴细胞数量百分比 55.4 %↑、淋巴细胞计数 3.8 10^9/L↑。丙氨酸氨基转移酶 54 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 34 U/L、碱性磷酸酶 85 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 22 U/L、胆碱酯酶 6017 U/L、*总蛋白 75.7 g/L、*白蛋白 42.8 g/L、*总胆红素 13.9 umol/L、结合胆红素 0.0 umol/L、非结合胆红素 10.3 umol/L、δ胆红素 3.6 umol/L。乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+) ↑、乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+) ↑。凝血酶原时间 10.8 秒↓、凝血酶原比率 0.94 、凝血酶原百分活动度 92.0 %、凝血酶原国际标准化比值 0.94 INR、活化部分凝血酶原时间 32.5 秒、纤维蛋白原凝结时间 9.8 秒、纤维蛋白原含量 1.662 g/L↓、凝血酶凝结时间 23.9 秒↑、D-二聚体 0.46 ug/ml。 CT检查结果：肝外缘不光整，各叶比例失调，肝裂增宽，肝实质密度不均匀，肝内外胆管无扩张，肝门结构清晰，胆囊增大，壁厚，期内密度均匀，胰腺形态密度未见异常，肝周见少许腹水。

诊断处理

患者肝硬化病史多年，因门脉高压接受脾切除断流术治疗，反复出现乏力症状，近期乏力加重，目前化验肝功轻度异常，乙肝标志物阳性，故目前明确诊断：乙肝肝硬化活动性代偿期 C-P A级，患者2个月前超声检查肝内见强回声，应行CT检察，以除外肝肿瘤。同意目前保肝、对症治疗。继续按原方案口服拉米夫定和阿德福伟抗病毒治疗。 CT所见符合肝硬化改变，未见肝内占位，支持目前诊断，继续保肝和抗病毒治疗。

随访讨论

入院情况：患者乙肝肝硬化病史10余年，本次因乏力明显入院，查体无明显阳性体征，化验肝功轻度异常。诊疗经过：患者入院后保肝对症治疗，住院11天，自觉症状减轻，病情好转出院。出院情况：一般状态可，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，移动性浊音阴性。出院医嘱：继续口服抗病毒药物，定期复查。