冲动型人格障碍-医联

主诉病史

人口学特征：患者Z，男性，24岁，无业，未婚。主诉: 冲动伤人毁物加重两周，总病程七年。第一次住院史（01.9.30-01.11.21）患者自小受其父亲严格管教，实行棍棒教育，1997年考入上海第二医科大学法文班，大学就读期间，同学关系差，曾和班主任顶嘴，成绩下降，因考试作弊被勒令退学。2000年再次参加高考，考入上海外贸学院，入大学后成绩欠佳，有多门功课不及格，因小事殴打班中两个女同学。经常为琐事与父母发生争执，冲动打伤父亲、砸坏家中物品，拿了家中3万元外出，有消极言语，2001年9月30日首次住我院，诊断“人格障碍”，予维思通等治疗2月，获“进步”出院。本次住院史（03.12.4-？）患者自上次出院后能在家人督促下检查服药（维思通 2mg bid），但情绪仍易激惹，经常和家人及同学发生冲突，因学习成绩差，人际关系不佳再次被勒令退学，在家无所事事，个人生活疏懒，零星在亲朋好友所开公司打工，但不久便自行辞职。02年6月患者外出因停车违规与纠察发生口角，一气之下用刀将其捅伤，被警方拘禁6个月，出狱后表现依然如故。近2周来，患者经常埋怨父亲毁了他的前途，要求父母送他去日本遭拒绝，便对父亲大打出手，将父亲打得遍体鳞伤，掐父亲的脖子，砸烂家中电器，家人管理困难，为求进一步治疗，再次送入我院。发病以来，胃纳可，夜眠可，二便无异常。有冲动行为，无消极言语及乱跑行为。

查体辅查

既往史否认重大躯体疾病史。个人史 G1P1,足月顺产，婴幼儿期生长发育无异常，适龄入学，成绩优良，97年考入二医法文班，因考试作弊被勒令退学。00年再次高考，考入外贸学院日语系，因成绩不佳再次退学，02年6月因违章停车与纠察发生纠争执，用刀捅伤纠察而被拘禁6个月。目前休息在家，少与人交往，生活疏懒，在大学期间有短暂恋爱史未果。家族史二系三代无精神障碍史。体格检查躯体及神经系统未查及阳性体征。辅助检查头颅CT、脑电图正常，智商测定正常，血常规、生化常规等未见异常。精神检查（1）意识：清晰，时间、地点、人物定向完整。（2）仪态：整洁，衣着得体，无怪异姿态。（3）面部表情：未见明显异常表情。（4）接触交谈：合作，被动，对答切题，言语表达流畅、有序。（5）情感：情感反应尚协调，未见明显情绪低落或高涨。但谈到父亲时情绪显较激动，认为都是父亲的过错导致自己没有前途。（6）感知觉：未引出明显错觉、幻觉及感知综合障碍。（7）思维：未引出明显思维内容或形式障碍，承认病史提供的冲动行为，但认为这些冲动行为都是对方的原因引起的。承认自己做事不计后果，因冲动甚至被拘禁，但不能吸取教训下次遇事时仍不能控制自己的行为。（8）意志行为：未见明显增强或减弱。（9）智能：正常，智力水平与受教育背景相符。（10）自知力：缺乏。

诊断处理

诊断：冲动型人格障碍诊断依据： a) 患者起病于青春期。 b) 其主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制，暴力或威胁性行为的爆发很常见。 c) 患者的冲动及控制缺乏的特征持续性的存在。 d) 功能损害显著：生活、学习功能和现实检验能力均显著受损，导致入院。治疗经过：（1）奥氮平： ① 5mg/d起始，根据耐受性情况，1周内增量至20mg/d，持续治疗至12周末；（2）丙戊酸镁： ①第1周：500mg/d；②第2～12周：1000mg/d。

随访讨论

（1）人口学特征：起病于儿童或青春期，一直延续到成年。（2）纵向病史特点：病程呈现持续发作状态，基本无缓解期。（3）横断面临床相：以不计后果的冲动言行并伴有情感不稳定。（4）治疗考量：人格障碍的治疗目前多以心理治疗及对症药物治疗为主，但疗效及预后均较差。（5）对于病房管理，这类患者会对病房的管理造成很大的压力。（6）对于整个社会来说，这类患者在社会上会增加恶性犯罪事件的发生率。