边缘型人格障碍-医联

主诉病史

患者，男性，22岁，无业，未婚。主诉：情绪不稳伴冲动毁物打人4年，一周前服药自杀未遂。病史：患者4岁时父母离异，之后一直随母亲生活，母亲性格较固执，喜欢让患者按自己的安排生活，把患者的管教的非常严格，对患者期望较高。2010年患者在高三时因恋爱及学习压力大曾服用安定助眠。2010年12月底患者当时的女友打胎，此事发生后患者不去上学，在家表现入睡困难加重，情绪波动较大，有时情绪比较低落，独自发呆，有时脾气暴躁，易发脾气。在亲生父亲前来探望时无故打父亲，并质问父亲“你为什么把我抛弃，为什么把我生下来”，当时曾至外院就诊，予中药及安眠药物治疗，具体用药不详，效果欠佳。2011年4月患者知道被日本某大学录取后，脾气暴躁较前好转，同年9月份患者独自至日本上学，同年12月份圣诞节患者返回上海不愿回去上学考试，情绪欠佳，家人安排其外出旅游散心2个月，情绪好转后继续回日本上学。2012年4月患者因现任女友提出分手服用十几粒思诺思欲自杀，未成功，第二天醒来后告诉家人自己不再自杀。同年5月患者自行从日本回来后不再继续上学（家人调查发现患者曾受到学校通知：如果患者继续不参加考试便劝其退学），患者自己称自己要到外面打工赚钱，在外工作不顺利，时常与人发生冲突，多次更换工作，在家乱发脾气，不好就摔东西，打母亲，父亲劝说便打父亲，2012年7月份决定参加act考试及托福考试，准备考试期间患者情绪尚平稳。2013年初患者因感左膝关节疼痛，失眠加重，情绪变的暴躁，在家时常打砸东西，且经常打母亲，不愿外出活动，有时把自己关在房间不与人交流。2013年5月患者因恋爱被拒，失眠更加严重，经常整夜睡不着，情绪波动比较大，有时情绪比较低，时常发呆，不愿与人交流；有时脾气暴躁，时常在家无故吼叫，乱摔东西，并打母亲，曾至我院及外院门诊就诊，诊治不详，症状无明显改善。其母亲因不能承受患者殴打，不敢与患者见面，故于2014年4月初开始让患者独居，并让其父亲多加照顾，但患者仍不断打电话给母亲，在电话中不断要求母亲答应他提出的各种条件并要母亲回来和其一起住。因患者长时间见不到母亲，在2014年6月8 日晚上10点半左右患者发微信语音跟妈妈说“妈妈我做了一件对不起自己地事情，请你快点回来吧，你是我唯一地希望”，患者母亲较晚听到信息，联系患者无果后于19日请朋友至公寓探望患者，发现患者昏迷在床、大小便失禁，至上海某医院抢救后于22日苏醒过来，称自己服用大量药物（氯硝安定60粒、启维约50粒，得巴金30粒，思诺思约10粒，奥氮平约5粒）自杀，目前神智清楚，家人为进一步控制患者精神症状，得到更好地治疗，故送患者来我院住院治疗。自发病以来，患者胃纳尚可，睡眠欠佳，入睡困难，二便无殊。存在冲动毁物打人行为，存在自杀行为，偶有外出乱跑。

查体辅查

2. 既往史 2014年6月19日因服药自杀至某医院抢救行血透治疗，目前神智清楚。否认重大躯体疾病史。 3. 个人史无殊。病前性格开朗。 4. 家族史二系三代无精神障碍史。 5. 体格检查躯体及神经系统未查及阳性体征。 6. 辅助检查头颅CT、脑电图正常，智商测定正常，血常规、生化常规等未见异常。

诊断处理

精神检查（1）意识：清晰，时间、地点、人物定向完整。（2）仪态：整洁，衣着得体，无怪异姿态。（3）面部表情：未见明显异常表情。（4）接触交谈：合作，被动，对答切题，言语表达流畅、有序。（5）情感：情感反应不稳定，未见明显情绪低落或高涨，但谈到父亲和母亲时情绪显较激动，并认为都是感到母亲要遗弃自己导致自己出现消极行为。（6）感知觉：未引出明显错觉、幻觉及感知综合障碍。（7）思维：未引出明显妄想，承认病史提供的消极和冲动行为，但对这些行为都认为是母亲与自己相处的模式不能达到自己的要求导致的。承认自己和周围的人相处存在问题，但这些问题也都是别人的原因造成的。对自己不能坚持学习，患者解释是这种现行的学习方式不适合自己。否认自己存在任何问题。（8）意志行为：对自己的生活缺乏一定的要求，但对自己的情感要求如母子情感要求又病理性增强。（9）智能：正常，智力水平与受教育背景相符。（10）自知力：缺乏。诊断：边缘型人格障碍。诊断依据：目前符合“边缘型人格障碍”诊断标准： a) 患者起病于成年早期。 b) 其主要特征为一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲动的普遍心理行为模式。 c) 极力避免真正的或想象出来的被其母遗弃 d) 和父母及女友都处于一种不稳定的紧张的人际关系模式 e) 反复发生自杀行为，自杀姿态或威胁自我损伤的冲动性 f) 由于显著的心境反应所致的情感不稳定 g) 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒 h) 功能损害显著：生活、学习功能和现实检验能力均显著受损，导致入院。处理方案及基本原则（1）护理和临床观察要点：因患者存在高冲动及消极风险，故须加强安全护理和动态临床观察，谨防冲动、消极及其他病理性异常行为，如自伤、出走等；（2）心理治疗：对于人格障碍的治疗首选心理治疗，家庭治疗、认知行为治疗和压力管理训练帮助患者对情绪进行管理和控制，学会通过正常健康的方式释放体内能量，建立适应性归因认知方式、应对方式和行为模式，正确面对和处理环境中的挫折和压力；（3）药物治疗1：对于边缘型人格障碍宜首选心境稳定剂治疗；（4）药物治疗2：为控制患者的冲动及消极言行，同时可选择非典型抗精神病药（例如：奎硫平或奥氮平等）作为合并治疗方案。（5）物理治疗（无抽搐电痉挛治疗，MECT）：患者当前存在冲动及消极高风险，故必要时可考虑改善冲动症状较快的MECT方案。如选择此治疗需获家属及患者书面签署《知情同意》，需及时与患者及家属沟通和病情告知，此治疗方案作为备选治疗。

随访讨论

如何治疗和预防边缘型人格障碍？