主诉 病史

我仍然清楚地记得，当年在内科做住院医师时，外科主治医师说我们是“跳蚤”，意思是“最后离开垂死之人的那些东西”，因为我们总是坚持不放弃那些看上去已经没什么希望的病人。可能正是因为这种精神，我才能够坚持治疗J先生，我从医35年来最难、最有挑战性的病人。J先生的故事J先生家教不错，但早在儿童时代就开始表现出一些成年之后的问题。J先生的父亲在他很小的时候就去世了，他也变得极端依赖自己的母亲。童年早期，他就开始持续受到严重焦虑和口吃的困扰，在学校饱受同龄人的戏弄和折磨，中学就辍学了。对人对事，他也变得越来越偏执。J先生在40岁时首次进入我的生活，当时我刚开始执业不久；当时他因为胸痛去急诊，而我是值班医生。之后几十年来，我成为他唯一的情感支持来源。进入成年时，J先生已经开始依靠苯二氮䓬平复严重的焦虑。对于生活中的不测风云，J先生几乎束手无策；对于我们每个人在日常生活中都可能遇到的一些轻微应激，J先生可能迅速崩溃。而且，他太喜欢跟人争论，要求又高，而且极度渴望情感和接纳，很快就跟那些友好到能与之共情的人闹僵了。J先生有过一段长期的关系，持续了大约两年，对方是一名健康状况长期不佳的女士。我见到J先生时，那段感情正在结束，那位女士很快就去世了。J先生只有一个姐妹，很早就跟他断绝了关系。这些年来，J先生已经看过好几十名精神科医生和治疗师，其中大部分很快做出了判断：具有高度依赖性的边缘型人格，应对技能也有问题。J先生与所有人的治疗关系都以糟糕的结局收场，所有人都受不了他无底线的、如同无底洞一般的情感需求；或者提供了一些建议，如搬入团体之家（group home）或接受长期心理治疗，但J先生并不听从。这些治疗经历常常让J先生感到很生气，抑郁也更重了。J先生几乎试过所有的精神科药物，然后抛弃了它们。阿普唑仑是个例外——他对于那种不能即刻起效的药物缺乏耐心，也不愿直面药物副作用，而阿普唑仑难得符合他的要求。J先生有段时间跟酒精走得很近，而我认为我所取得的一个小成功之一，就是把他弄进了匿名戒酒会（AA），帮他解决了酒瘾的问题。青少年时期，J先生还试过一些非法物质，这些物质加重了他的偏执，于是他逐渐与之划清了界线，但烟瘾一直很大。很难用语言描述J先生的外形。很多时候，他连简单的个人卫生和衣着整洁都做不好；抑郁的时候，他可能好多天不洗澡、不刷牙；然而，情绪好一些的时候，他又会竭尽全力地梳妆打扮，把自己收拾得很有吸引力，然后去酒吧寻求伴侣关系。他的头发杂乱无章，发型像爱因斯坦，而染得又不好，导致其头发看起来像假的；他的手指被尼古丁染色，指甲留得很长，形成了怪诞的哥特风。路人经常盯着J先生看——他的整个画风相当诡异。J先生勉强凑够了一点儿钱，避免自己流落街头。他的母亲给他留下了不多的遗产，但他没有好好管理，误入歧途地把钱花在了整形手术上，试图让自己在潜在的伴侣面前更有魅力。他领取了少量的残疾补助，与他在扑克和体育博彩中的收益一起构成了他的收入。J先生其实相当聪明，尤其善于打牌：多年来的情绪痛苦磨炼了他阅读他人的能力，这也成为了他在牌桌上的优势。很早之前，我认为J先生无疑可以从规律的就诊中获益；但我也很快意识到，需要对我们的治疗关系设定严格的参数指标，如频率及时长。J先生的母亲还活着的时候，情感上已经被榨干；她努力设置了一个时间表，允许J先生每周去看她一次。我虽然是个内科医师，但在22年间，我还是提供了每周一次的心理治疗及咨询：J先生把他遇到的各种问题列在清单上，在一个小时内进行讨论，进而得以控制他逐渐加重的焦虑、抑郁及面对世界的挫败感。我学会了将与J先生的会面安排在一天中较晚的时候，以避免其他患者着急，也能给J先生冗长的、仪式性的告别创造条件。说是告别，其实主要就是三个问题，每次都一样：“Stack医生，你会一直当我的大夫吧？”“你会一直给我开阿普唑仑吧？”“你没生我的气吧？”这些年来，这些问题我可能回答了几千遍，但每次问我的时候，他都很专注地倾听我的回答，确信我最终还是会抛弃他和他的需求，就像他艰难的一生中其他能提供安抚的人或物一样。接下来的一周内，他会重播录音，以缓解焦虑。J先生对我所在门诊的其他工作人员也造成了不小的影响，但大家最终还是对J先生狠下心来，学会了如何在他抱怨和争辩时把话题引开。可以想象一下，你的面前是一个极其不高兴、极其任性的小孩，他的无休止的痛苦和不合时宜的行为足以把一位体贴的母亲逼到走投无路，最终留下眼泪。过去这些年来，我们团队的所有医生和工作人员都认得他；我觉得他们一方面对我的毅力感到难以置信，另一方面也因为我不愿把这样一个病人推到其他地方而感到沮丧。我知道，除了我之外，J先生根本没什么亲朋好友或靠山可以依赖；无论多么困难，我都有一种责任感出现在那里。在很多方面，我起到了他父母的功能，为其提供支持及指导。J先生的生命以一种很诡异的方式结束，正如他的一生。他的公寓被抢劫了，他深受打击，生无可恋。他消沉到无以复加的程度，并将自己当作祭品，用打火机点燃了汽油。他在烧伤病房呆了几个月，然后去世了。看上去，他感觉有必要让死亡像自己的人生一样痛苦，这样好像就能达成某种意义了。我经常怀念J先生，想知道有没有什么办法能阻止他以这样一种令人震惊的方式结束自己的一生。医生在自我批评和愧疚上花费了大量的精力，这也让我们更谦卑、更专心、更勤奋。然而，每个留在这一行业的人都知道，接纳我们自身的局限性及避免纠结于使命中痛苦的后知后觉有多么重要。边缘型人格障碍患者通常过着不开心和不圆满的生活，即便长期接受心理及药物治疗，他们也经常难以维系稳定的职业及家庭关系，很多人滑向了物质滥用及自杀的深渊。我认为，在我的支持下，J先生过上了比之前更好的生活，但我仍可以清晰地感受到他在人世间长期承受的痛苦。因为有机会认识他，我的生活也更有意义了。