急性重症心肌炎，急性左心衰竭，心源性休克-医联

主诉病史

患者男，62岁，因“反复胸痛10余天，咳嗽、咳痰3天，胸痛再发8小时。”入院。患者10余天前无明显诱因感右侧胸痛，呈现尖锐刺痛，可放射至右背部，呼吸或咳嗽时加重，每次发作数分钟不等，休息后可自行缓解，3天前患者因孙女患 “1、急性不呼吸道感染，2、鼻窦炎，3、肺炎支原体感染”照顾孙女，开始咳嗽、咳痰，痰黄易咳，无发热，昨晚凌晨1点（7小时前）患者睡眠中突发胸部疼痛，伴呼吸困难，全身大汗、面色苍白，伴恶心，无呕吐，休息后可缓解，急诊收入院后给予口服负荷量阿司匹林300mg、波立维300mg后收入CCU，患者精神、体力、食欲、睡眠均差、大便未解，小便未解。

查体辅查

查体：患者体温：36.8℃，脉搏：155次/分、呼吸：38次/分，血压：155/90mmHg。颈动脉搏动增强，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，呼吸运动未见异常，肋间隙增宽，语颤未见异常，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿罗音，胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。辅助检查：心电图示：1、窦性心动过速 2、右束支传导阻滞；心脏彩超示：心脏广泛室壁运动减弱；超敏肌钙蛋白I定量＞47.150ng/mL，肌红蛋白定量（MYO）＞10000.0ng/mL；CK-MBm：135.52ng/mL。

诊断处理

诊断：1、急性重症心肌炎（1）急性左心衰竭（2）心源性休克 2、高血压3级（极高危组）3、肺部感染处理：给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压，呋塞米利尿后，行相关检查未见手术禁忌症，行选择性冠状动脉造影+PTCA+支架植入术。术中注意造影剂用量，监测患者生命体征。术后注意观察患者生命体征，复查心电图，予以水化、抗凝、抗血小板、降脂及抑酸等治疗。术后治疗上给予呼吸机辅助呼吸，鼻饲给药，记24小时出入量，控制液体输入量及输入速度，予0.9%氯化钠注射液32ml+多巴胺180ml以5ml/h速度泵入升压，乐灵+左克抗感染，莱博通、万爽力营养心肌，多种维生素补充，螺内酯抗心室重建，继续予以80mg呋塞米静脉滴注。随后患者感染较为严重，加强抗感染治疗，改乐灵为美平、左克+甲硝唑抗感染，加强阳性菌治疗，患者高热，给予地塞米松10mg静注，丙球10mg冲击，降温毯降温，心脏方面：心电图提示广泛ST段抬高，考虑患者心肌炎加重，予参麦注射液、莱博通加强心肌营养，患者凝血功能差，给予停波立维，停安体舒通，视患者血压情况逐渐减慢多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺泵入速度，改为多巴胺浓度为360mg、间羟胺浓度为120mg泵入，注意防止IABP所致血小板及红细胞破坏，每日监测血常规变化，肾脏方面，患者存在肾功能衰竭，给予CRRT治疗，透析过程中给予白蛋白，注意静脉输液量及速度，争取出入量负平衡，目标值负1500ml。

随访讨论

患者目前感染仍然较严重，C反应蛋白为：223.1mg/L，降钙素原：97.08ng/ml，超声提示：肝右叶位置发现一大小约6.3*7.2CM混合回声团，怀疑肝脓肿，考虑细菌性可能性较大，但不排除阿米巴肝脓肿可能，肾脏尚有一个囊肿，不排除为肝脓肿转移可能，目前给予足量抗生素治疗：1、美平由0.5g/8h，缓慢滴注；2、左克由0.4g 12h/次，3、甲硝唑继续应用。讨论：患者目前病情较为复杂，感染为最主要诱因。